Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Дополнительным соглашением N 12, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 25 августа 2015 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, действующей с 1 сентября 2015 г.
Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)
(с изменениями от 15 апреля, 25 августа 2015 г.)
Протокол
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования на _____________________20______года (месяц)
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации Фондодержателя)
______________________________________________________________
(наименование СМО)
Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю |
Коэффициент дифференциации |
Поправочный коэффициент |
Подушевой норматив финансирования |
Сумма подушевого финансирования (руб. коп.) |
|||
Категория граждан |
Абсолют (чел.) |
||||||
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
0 - 1 год (без надбавки за работу на селе) |
|
|
|
|
|
|
|
0 - 1 год (с надбавкой за работу на селе) |
|
|
|
|
|
|
|
1 - 4 года (без надбавки за работу на селе) |
|
|
|
|
|
|
|
1 - 4 года (с надбавкой за работу на селе) |
|
|
|
|
|
|
|
5 - 17 лет (без надбавки за работу на селе) |
|
|
|
|
|
|
|
5 - 17 лет (с надбавкой за работу на селе) |
|
|
|
|
|
|
|
18 - 59 лет (без надбавки за работу на селе) |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
18 - 59 лет (с надбавкой за работу на селе) |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
18 - 54 года (без надбавки за работу на селе) |
Х |
|
Х |
|
|
|
|
18 - 54 года (с надбавкой за работу на селе) |
Х |
|
Х |
|
|
|
|
60 лет и старше (без надбавки за работу на селе) |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
60 лет и старше (с надбавкой за работу на селе) |
|
Х |
|
Х |
|
|
|
Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю |
Коэффициент дифференциации |
Поправочный коэффициент |
Подушевой норматив финансирования |
Сумма подушевого финансирования (руб. коп.) |
|||
Категория граждан |
Абсолют (чел.) |
||||||
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
55 лет и старше (без надбавки за работу на селе) |
Х |
|
Х |
|
|
|
|
55 лет и старше (с надбавкой за работу на селе) |
Х |
|
Х |
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО ________________________________ (наименование СМО) ______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г. |
МО-Фондодержатель ___________________________ (наименование) ___________ ________________ (подпись) (Ф.И.О. гл. врача) "___"_____________20__г. |
М.П. |
М.П. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.