Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего о выдаче разрешения (согласия) органа опеки и попечительства г. Сарова на заключение трудового договора

Приложение N 1
к Административному регламенту
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам
местного самоуправления
"Выдача разрешений (согласий) органа
опеки и попечительства на заключение
несовершеннолетними от 14 до 16 лет
трудового договора в свободное
от учебы время"

Директору Департамента образования

Администрации г. Саров

___________________________________

(Ф.И.О.)

от _________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)

___________________________________

зарегистрированного (-ой) по адресу:

__________________________________

контактные телефоны: _______________

Заявление

Прошу выдать мне __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., дата рождения)

разрешение (согласие) органа опеки и попечительства г. Сарова на заключение трудового договора в свободное от учебы время легкого труда, не причиняющего вред моему здоровью и не нарушающего процесса моего обучения.

Я являюсь учащимся (-ейся) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(образовательное учреждение, класс)

Я трудоустраиваюсь в ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование организации, должность)

Справка от врача имеется.

Заявление написано в присутствии родителя (законного представителя):

Мать _________________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. полностью)

или (необходимое выбрать)

Отец _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. полностью)

Данный труд является легким и не причиняет вред здоровью моего ребенка, а также не нарушает процесс его обучения.

Согласен (а)______________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. родителя, подпись и дата - собственноручно)

"___" _______________ 20______ г. ______________________ / __________________ /