Приложение 4. Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение 4
к Порядку
прохождения несовершеннолетними
медицинских осмотров

Медицинское заключение
о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Выдано

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)

__________________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть).

Медицинская группа для занятий физической культурой:

____________________________________________________________________ _______

(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них)

(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "___" ___________ 20__ года