Приложение N 11

Приложение N 11
к распоряжению
министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 25 февраля 2015 г. N 311-05-09-202/15

Заявление
о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, на котором расположены здания, сооружения

В мингосимущество НО

_____________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение

земельными участками)

От ___________________________________

(полное наименование,

организационно-правовая форма

_____________________________________

(далее - заявитель).

Свидетельство
о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _______ N _________________________________ от ________ 20___ г.

Юридический адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Почтовый (фактический) адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

ИНН ______________________________________, ОГРН __________________________________,

ОКВЭД ____________________________________, ОКПО __________________________________

Расчетный счет: _____________________________________________________________________

в _____________________________________________________, БИК _______________________,

Кор./счет _________________________________________________________________________ __

Телефон: _________________________________, факс: ____________________________________

Электронная почта: ___________________________________________________________________

Адрес заявителя (ей): _________________________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ ________________

почтового индекса)

Руководитель _______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий _______________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ________________

(срок действия полномочий)

Прошу (сим) предоставить на праве безвозмездного пользования земельный участок, находящийся в государственной собственности или собственности Нижегородской области, площадью ______________________ кв. м, кадастровый номер _______________________, (далее - земельный участок), на котором расположен (ы) объект (ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве безвозмездного пользования, на срок ________________________ для _____________________________

____________________________________________________________________ ________________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________________________

____________________________________________________________________ ________________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ________________

удостоверяющего право)

1.3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ________________

1.4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

____________________________________________________________________ ________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

--------------------------------

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ ________________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: _________________________________________________________________________ _

(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись) представителя или Ф.И.О. физического лица)

"___" ______________ 200__ г.

М.П.