Приложение N 7

Приложение N 7
к распоряжению
министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 25 февраля 2015 г. N 311-05-09-202/15

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город нижний новгород, или земельного участка, находящегося в собственности нижегородской области, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

В ____________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение

земельными участками)

От _______________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма,

_______________________________________

(далее заявитель).

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия

имя, отчество, паспортные данные).

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _______ N _____________________________________ от _____ 20___ г.

Юридический адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Почтовый (фактический) адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

ИНН _______________________________________, ОКПО _________________________________,

ОКВЭД ________________________________________________, КПП ________________________

Расчетный счет: ______________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________ _________,

БИК ______________________________, Кор/счет _________________________________________

Телефон: _______________________________________, Факс: ______________________________

Электронная почта: ___________________________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц) ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя ___________________________

____________________________________________________________________ ________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ________________

(срок действия полномочий)

Прошу предварительно согласовать предоставление на праве _______________ земельного участка, находящегося в государственной собственности, площадью _______________ кв. м., кадастровый номер (при наличии) ____________________, на срок ____________, для ____________________________

____________________________________________________________________ ________________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ________________

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________________

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ________________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _______________.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок (при наличии) __________________

____________________________________________________________________ _______________.

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок (при наличии) _______________________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд (при наличии) _________________________________________________________________________ _____

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.6. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом (при наличии)

____________________________________________________________________ ________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.7. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости _________________________________________________________________________ _____

На момент подачи заявки земельный участок не является предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель: _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., должность представителя (подпись) юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

"____" ______________ 20____ г.

М.П.