Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 25 февраля 2015 г. N 311-05-09-202/15

Заявление
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, на котором расположены здания, сооружения

В мингосимущество НО

____________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение

земельными участками)

От ________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма,

__________________________________________

(в соответствии с Уставом);

для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

__________________________________________

(далее заявитель).

паспортные данные)

Свидетельство
о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _______ N _________________________________ от ________ 20___ г.

Юридический адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Почтовый (фактический) адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

ИНН ______________________________________, ОКПО __________________________________,

ОКВЭД _________________________________________________________________________ ____

Расчетный счет: _____________________________________________________________________

в ______________________________________________________, БИК ______________________,

Кор./счет _________________________________________________________________________ __

Телефон: ____________________________, факс: _________________________________________

Электронная почта: __________________________________________________________________

Место жительства заявителя (ей): ______________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ ________________

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий _______________________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ________________

(срок действия полномочий)

Прошу (сим) предоставить на праве ___________________________________ земельный участок,

находящийся в государственной собственности, площадью _____________________________ кв.

м, кадастровый номер _________________________________________, на котором расположен (ы)

объект (ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ______________________________

(далее - земельный участок), на срок ____________________________________________________

для _________________________________________________________________________ _______

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________________________

____________________________________________________________________ ________________

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование)

1.3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

1.4. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных

нужд _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ________________

1.5. Реквизиты решения об утверждении документа территориального ______________________

планирования и (или) проекта планировки территории _____________________________________

____________________________________________________________________ _______________

1.6. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель	Реквизиты правоустанавливающих документов (кадастровый номер объекта, помещений в нем)	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости<*>

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта (ов) недвижимости.

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ ________________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: _________________________________________________________________________ _

(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись) представителя или Ф.И.О. физического лица)

"____" ______________ 200__ г.

М.П.