Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению
министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 25 февраля 2015 г. N 311-05-09-202/15

Заявление
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

В _____________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение

земельными участками)

От ________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма,

__________________________________________

(далее заявитель).

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия,

имя, отчество, паспортные данные).

Свидетельство
о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия __________________ N ___________________ от _____ 20___ г.

Юридический адрес: __________________________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес: _________________________________________________________

ИНН ______________________________________, ОКПО __________________________________,

ОКВЭД _____________________________________, КПП ___________________________________

Расчетный счет: _____________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________ _________,

БИК ______________________________, Кор/счет _________________________________________

Телефон: ______________________________________, Факс: _______________________________

Электронная почта: ___________________________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц) ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя ___________________________

____________________________________________________________________ ________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ________________

(срок действия полномочий)

Прошу (сим) предоставить на праве __________________ земельный участок, находящийся в государственной собственности, площадью _______________ кв. м., кадастровый номер _____________________________, на срок _________________,

для _________________________________________________________________________ _______

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ________________

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________________

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ________________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _______________.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок (при наличии) __________________

____________________________________________________________________ _______________.

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок (при наличии) _______________________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд (при наличии) _________________________________________________________________________ _____

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.6. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом (при наличии)

____________________________________________________________________ ________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.7. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии)

____________________________________________________________________ ________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

На момент подачи заявки земельный участок не является предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель: _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., должность представителя (подпись) юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

"____" ______________ 20______ г.

М.П.