Приложение N 9

Приложение N 9
к распоряжению
министерства государственного
имущества и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 25 февраля 2015 г. N 311-05-09-202/15

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка), находящихся в государственной собственности, без предоставления участка и установления сервитута

В Мингосимущество НО

_____________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение

земельными участками)

От ________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма

__________________________________________

(далее - заявитель).

(в соответствии с уставом); для физических лиц -

фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Свидетельство
о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _________________ N _________________ от ______________ 20___ г.

Юридический адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Почтовый (фактический) адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

ИНН ____________________________________, ОКПО ____________________________________,

Телефон: ________________________________, факс: _____________________________________

Электронная почта: ___________________________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц) ___________________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя

____________________________________________________________________ ________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ________________

(срок действия полномочий)

Прошу выдать разрешение на использование земельного участка(земель), находящихся в государственной собственности, без предоставления участка и установления сервитута площадью ______________ кв. м, кадастровый номер (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части) ________________________________ на срок _______________________________,

цель использования земельного участка (земель) _________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _______________,

Местоположение земельного участка (земель)

____________________________________________________________________ ________________

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ________________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ _______________.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

"___" ______________ 20__ г.

____________________________

(подпись)