Приложение N 4. Форма заявления об отказе гражданина от земельного участка, выбранного по результатам жеребьевки

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 19 ноября 2015 г. N 3829 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу с момента опубликования названного постановления

Приложение N 4
к Положению

Форма заявления
об отказе гражданина от земельного участка, выбранного по результатам жеребьевки

Отказ
от предложенных земельных участков

Мы, _________________________________________________________________________ _______,

Фамилия Имя отчество

отказываемся от выбранного по результатам жеребьевки от "__________" __________ года земельного участка из сформированного перечня земельных участков, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ________________.

__________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

"____" _____________ 20___ г.