Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 13 марта 2015 г. N 138

"Приложение 4
к Порядку организации работы
по реализации мероприятий
по обеспечению жильем отдельных
категорий граждан в Нижегородской области

Руководителю органа местного самоуправления
от _______________________________________,
паспорт ___________________________________
выдан ____________________________________
проживающего(ей) по адресу:________________
__________________________________________

Заявление

Прошу включить меня в список граждан, вставших на учет до 1 января 2005 года и имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с подпунктом 3 пункта 3 статьи 23.2 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" и абзацем пятым статьи 28.2 Федерального закона от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________

(копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина)

2. ______________________________________________________________

(страховое свидетельство государственного пенсионного страхования)

3. ______________________________________________________________

(копия решения о принятии гражданина на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении)

С условиями предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем ознакомлен.

Претендую на получение (нужное подчеркнуть):

- жилого помещения по договору социального найма;

единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения.

____________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя) (подпись) (дата)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие указанному выше органу местного самоуправления и министерству социальной политики Нижегородской области на обработку моих персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки по обеспечению жильем. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя) (подпись) (дата)

____________________________________________________________________ ______

(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "____" _________ 20 ____ г.

____________________________________________________________________ ______

(должность и Ф.И.О. лица, принявшего заявление)