Приложение 2. Форма заявления об отказе гражданина от участия в жеребьевке

Приложение N 2
к Положению

Форма заявления
об отказе гражданина от участия в жеребьевке

Председателю жеребьевочной комиссии

Слизову А.В.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия _____________ N _____________

Выдан: ____________________________

Адрес постоянного места жительства:

___________________________________

Адрес преимущественного пребывания:

___________________________________

Телефон: __________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

отказываюсь от участия в жеребьевке, назначенной на "__" __________, на предоставление в собственность бесплатно земельных участков из Перечня земельных участков, предназначенных для предоставления в собственность отдельным категориям граждан для индивидуального жилищного строительства на территории городского округа город Дзержинск Нижегородской области.

Дата, подпись, расшифровка подписи.