Приложение 3. Форма заявления о согласии гражданина на получение земельного участка по результатам жеребьевки на праве аренды

Приложение N 3
к Положению

Форма заявления
о согласии гражданина на получение земельного участка по результатам жеребьевки на праве аренды

Председателю жеребьевочной комиссии

Слизову А.В.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ____________ N ______________

Выдан _____________________________

Адрес постоянного места жительства:

___________________________________

Адрес преимущественного пребывания:

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен на предоставление в аренду земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка), с кадастровым номером __________, площадью __________, выбранного мною по результатам жеребьевки (дата проведения жеребьевки).

Дата, подпись, расшифровка подписи.