Приложение 4. Форма заявления об отказе гражданина от земельного участка по результатам жеребьевки

Приложение N 4
к Положению

Форма заявления
об отказе гражданина от земельного участка по результатам жеребьевки

Председателю жеребьевочной комиссии

Слизову А.В.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ____________ N ______________

Выдан _____________________________

Адрес постоянного места жительства:

___________________________________

Адрес преимущественного пребывания:

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

отказываюсь от выбранного мною в ходе жеребьевки (дата проведения жеребьевки) земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка), с кадастровым номером __________, площадью _________.

Дата, подпись, расшифровка подписи.