Приложение N 11

Приложение N 11
к распоряжению министерства
государственного имущества
и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 24 марта 2015 г. N 311-05-09-349/15

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, (при предоставлении земельных участков в соответствии с подпунктами 7, 8, 11, 12, 20, пункта 2 статьи 39.6. с подпунктом 11 пункта 2 статьи 39.10 Земельного Кодекса Российской Федерации

В ______________________________________________________________________

(орган, уполномоченный на распоряжение земельными участками)

От _____________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

________________________________________________________ (далее заявитель).

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные).

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц: серия

_______ N ________________________________________________ от _____20___г.

Юридический адрес:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

Почтовый (фактический) адрес:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

ИНН _________________________________, ОКПО ____________________________,

ОКВЭД ________________________________________, КПП_____________________

Расчетный счет:

____________________________________________________________________ _____

в _______________________________________________________________________,

БИК ____________________, Кор/счет ________________________________________

Телефон: __________________________________, Факс: ________________________

Электронная почта: ________________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц)_________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий руководителя__________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(срок действия полномочий)

Прошу предварительно согласовать предоставление на праве _______________земельного участка, находящегося в государственной собственности, площадью _______________ кв. м., кадастровый номер (при наличии) ____________________, на срок____________, для_________________________

____________________________________________________________________ ______

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ ______

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ______

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ______

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _____.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок (при наличии)_________

____________________________________________________________________ _____.

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок (при наличии) ___________________________________________________________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд (при наличии)

____________________________________________________________________ ______

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.6. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом (при наличии)

____________________________________________________________________ ______

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.7. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости

____________________________________________________________________ ______

На момент подачи заявки земельный участок не является предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель: ________________________________________________ _______________

(Ф.И.О., должность представителя (подпись) юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

М.П.

"____" ______________ 20 г.