Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению министерства
государственного имущества
и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 24 марта 2015 г. N 311-05-09-349/15

Заявление
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории городского округа город Нижний Новгород, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, без проведения торгов (при предоставлении земельных участков в соответствии с подпунктами 7, 8, 11,12, 20, 31 пункта 2 статьи 39.6, с подпунктом 11 пункта 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации и пунктом 3 статьи 34 федерального закона от 23.06.2014 N 171-ФЗ "О внесении изменений в Земельный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации")

В мингосимущество НО
___________________________________
(орган, уполномоченный на распоряжение
земельными участками)

От ________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

____________________________________________________________________ _______

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________ (далее заявитель).

паспортные данные)

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц: серия

_______ N _________________________________ от ________ 20___ г.

Юридический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Почтовый (фактический) адрес: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

ИНН _________________________________, ОКПО ______________________________,

ОКВЭД ____________________________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________________

в _________________________________________________, БИК __________________,

Кор./счет __________________________________________________________________

Телефон: ____________________________, факс: ________________________________

Электронная почта: __________________________________________________________

Место жительства заявителя(ей):

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ _______

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) _________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий ______________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ _______

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предоставить на праве __________________ земельный участок, находящийся в государственной собственности, площадью _______________ кв. м, кадастровый номер _____________________, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ______________ (далее - земельный участок), на срок ___________________________

для ________________________________________________________________________

(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ______________________

____________________________________________________________________ _______

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование)

1.3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1.4. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных

нужд ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

1.5. Реквизиты решения об утверждении документа территориального ______________

планирования и (или) проекта планировки территории_____________________________

____________________________________________________________________ _______

1.6. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка__________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят

____________________________________________________________________ _______

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: ________________________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись) представителя или Ф.И.О. физического лица)

"____" ______________ 200__ г. М.П.