|
Код
|
Обязательства медицинских организаций
|
Последствия неисполнения обязательств
|
|
Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты
|
Размер штрафа
|
|
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
|
|
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
|
|
1.1.1.
|
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
|
30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.1.2.
|
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации
|
|
30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.1.3.
|
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
|
|
30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
|
|
1.2.1.
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
|
|
30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.2.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
|
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
|
|
1.3.1.
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
|
|
30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.3.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
|
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.4.
|
Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования
|
100% стоимости по тарифам по ОМС за каждый случай оказания медицинской помощи или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
1.5.
|
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов_", утвержденного в установленном порядке, и / или в стандарты медицинской помощи
|
30% стоимости за каждый случая оказания медицинской помощи или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)
|
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
|
|
2.1.
|
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
|
|
2.2.1.
|
о режиме работы медицинской организации
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.2.2.
|
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.2.3.
|
о видах оказываемой медицинской помощи
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.2.4.
|
о показателях доступности и качества медицинской помощи
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.2.5.
|
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.2.6.
|
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.3.
|
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
|
|
2.4.1.
|
о режиме работы медицинской организации
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.4.2.
|
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.4.3.
|
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.4.4.
|
о показателях доступности и качества медицинской помощи
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.4.5.
|
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
2.4.6.
|
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен
|
|
10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
|
|
3.1.
|
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)
|
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
|
|
3.2.1.
|
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица
|
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.2.2.
|
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)
|
100% разницы между фактически оплаченной стоимостью и стоимостью за каждый случай оказания медицинской помощи по стандарту
|
5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.2.3.
|
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
|
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.2.4.
|
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
|
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.2.5.
|
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, нерегламентированных порядками и/или стандартами медицинской помощи мероприятий:
|
|
3.3.1.
|
приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица
|
100% разницы между фактически оплаченной стоимостью и стоимостью за каждый случай оказания медицинской помощи по стандарту
|
5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.3.2.
|
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)
|
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
20% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.4.
|
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
|
25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.5.
|
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
|
15% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.6.
|
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
|
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.7.
|
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара
|
70% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.8.
|
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям
|
70% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.9.
|
Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи
|
100% разницы между фактически оплаченной стоимостью и стоимостью за каждый случай оказания медицинской помощи по стандарту
|
5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.10.
|
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях
|
100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
|
|
|
3.11.
|
Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.12.
|
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения
|
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
3.13.
|
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
|
|
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
3.14.
|
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории
|
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
|
|
4.1.
|
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
4.2.
|
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)
|
25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
4.3.
|
Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
|
5% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
4.4.
|
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
4.5.
|
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
|
|
4.6.1.
|
включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
50% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
|
4.6.2.
|
несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета
|
100% разницы между фактически оплаченной стоимостью и стоимостью согласно медицинской документации
|
|
|
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
|
5.1.
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
|
5.1.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.1.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.1.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.1.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.1.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.1.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
|
5.2.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.2.2.
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.2.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.2.4.
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.2.5.
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
|
|
5.3.1.
|
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.3.2.
|
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.3.3.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
|
|
5.4.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.4.2.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
|
|
5.5.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.5.2.
|
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.5.3.
|
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.6.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
|
5.7.1.
|
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.7.2.
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
|
|
|
5.7.3.
|
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно
|
|
|
5.7.4.
|
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
|
5.7.5.
|
Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно
|
|
|
5.7.6.
|
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:
от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:
от филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Нижнем Новгороде:
от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:
