Приложение N 2. Реестр Протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Приложение N 2
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Реестр Протоколов
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования на ___________________ 20__ года
(квартал)

(наименование СМО)

N п/п	Фондодержатель	Численность прикрепленного населения, чел.	Сумма подушевого финансирования на квартал (руб. коп.)	в том числе сумма на месяц (руб. коп.):
				(месяц)	(месяц)	(месяц)
Итого:

Руководитель СМО _______________________________ (наименование СМО) ______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г.
М.П.

Согласовано:

Директор ТФОМС Нижегородской области

___________ С.А. Малышева

(подпись)

"___"_____________20__г.

М.П.