Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 4, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 10 марта 2015 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2015 г. по 31 декабря 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)
(с изменениями от 10 марта 2015 г.)

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю
от _____________________________________________________
(наименование СМО)
за________________месяц 20___г

N п.п.	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации - исполнителя	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб.коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб.коп.)	Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб.коп.)

* - Формируется в электронном виде

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю
_____________________________________________
(наименование СМО)
за__________________месяц 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N амбулаторной карты / медицинской карты	Серия и N полиса или серия и N паспорта или врем. свидетельства	Адрес места жительства	Код МО, оказавшей медицинскую помощь	Наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-Х	Код и наименование врачебной должности	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Сумма оплаты за лечение (руб.коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

* - Формируется в электронном виде