Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)
Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю
________________________________________________________________ (наименование Фондодержателя)
к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО-Фондодержателю,
от__________________________________________________________
(наименование СМО)
за ________________________месяц 20___г.
N пп |
Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N амбулаторной карты / медицинской карты |
Серия и N полиса или серия и N па |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.