Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 3
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

от ________________________________________________________________

(наименование СМО)

за________________месяц 20___г.

N п.п.	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации-исполнителя	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.)	Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб. коп.)

Приложение: Реестр медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю

Имя файла в формате XLS__________________

Контрольная сумма (CRC32) _______________

Руководитель СМО				Согласовано: МО-Фондодержатель
(подпись)		Ф.И.О.		(подпись)		Ф.И.О.

МП

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к