Приложение 20. Реестр заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение 20
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/649-5

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование выборов)

______________________________________________________________

(дата голосования)

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N _____

_______________________________________________________________

почтовый адрес, телефон

Реестр
заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявления (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение	Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена участковой избирательной комиссии
1	2	3	4	5	6	7	8
1	2	3	4	5	6	7	8

"____" ___________________ 201__ года

Председатель участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
МП	подпись	инициалы, фамилия
Секретарь участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия