Приложение N 2. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 4, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 10 марта 2015 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2015 г. по 31 декабря 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку применения способов
оплаты скорой медицинской помощи
по подушевому нормативу в сочетании
с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи
(с изменениями от 10 марта 2015 г.)

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем

от _______________________________________________________________

(наименование СМО)
за _____________ месяц 20 __ г.

N п/п	Реестровый номер медицинской организации	Наименование медицинской организации, ОГРН	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб.коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб.коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.)	Итоговая сумма, оплаченная в текущем месяце (руб. коп.)

* - Формируется в электронном виде