Приложение N 7. Реестр Протоколов согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 4, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 10 марта 2015 г., настоящее приложение дополнено приложением 7, действующим с момента подписания названного Соглашения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2015 г. по 31 декабря 2015 г.

Приложение N 7
к Порядку применения способов
оплаты скорой медицинской помощи
по подушевому нормативу
в сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Реестр
Протоколов согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на ___________________ 20__ года (квартал)
______________________________________________________
(наименование СМО)

N п/п	Фондодержатель	Численность застрахованных на закрепленной территории, чел.	Сумма подушевого финансирования на квартал (руб.коп.)	в том числе сумма на месяц (руб.коп.):
				(месяц)	(месяц)	(месяц)
Итого:

Руководитель СМО

_______________________________

(наименование СМО)

________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя)

"___"_____________20__г.

М.П.

Согласовано:

Директор ТФОМС Нижегородской области ________________ С.А. Малышева

(подпись)

"___"_____________20__г.

М.П.