Приложение 1. Акт обследования условий проживания граждан Украины (членов семьи граждан Украины)

Приложение 1
к Порядку работы комиссии,
по составлению акта, подтверждающего
проживание на территории города Дзержинска
Нижегородской области граждан Украины,
имеющих статус беженца или получивших
временное убежище на территории
Российской Федерации, в 2014 и 2015 годах

Акт
обследования условий проживания граждан Украины
(членов семьи граждан Украины)

"__" ________ 20__ года

N ___________

1	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи
2	Данные документа, подтверждающего статус беженца или получившего временное убежище в РФ
3	Дата обращения в территориальный орган Федеральной миграционной службы
4	Адрес фактического проживания заявителя и членов его семьи
5	Ф.И.О., адрес места жительства гражданина РФ, в жилом помещении которого проживают заявитель и члены его семьи
6	Период фактического проживания в жилых помещениях граждан Российской Федерации с 15 июля по 15 августа 2014 г., с 1 ноября по 31 декабря 2014 г.

Подписи лиц, проводивших обследование:

Председатель: __________________________

Ф.И.О., должность подпись

Заместитель председателя: ______________________

Ф.И.О. должность подпись

Члены Комиссии: _________________________

Ф.И.О. должность подпись

Ф.И.О. должность _______________________

подпись

Секретарь: __________________________

Ф.И.О. должность подпись