Приложение 1. Заявка на рассмотрение вопроса о целесообразности развития застроенной территории и реализации в границах данной территории инвестиционного проекта

Приложение 1
к приказу министерства инвестиционной
политики Нижегородской области
от 4 марта 2015 г. N 34-од

Заявка
на рассмотрение вопроса о целесообразности развития застроенной территории и реализации в границах данной территории инвестиционного проекта

Дата регистрации

N

1. Заявитель (инвестор) ________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации с указанием

_____________________________________________________________

организационно-правовой формы, ФИО для физического лица)

2. Почтовый и юридический адрес _______________________________

_____________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _______

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________

5. Название проекта ___________________________________________

6. Местоположение (адресные ориентиры) застроенной территории:

_____________________________________________________________.

7. Перечень адресов зданий и сооружений в границах застроенной территории:

улица	N дома	корпус	литер	жилое/нежилое

иные объекты - _______________________________________________.

8. Примерный размер (площадь) застроенной территории ______ кв. м.

9. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки _______ кв. м., ориентировочная общая площадь здания (зданий) ___________ кв. м. этажность ___________ .

10. Предполагаемый объем инвестиций ____________ тыс. руб., в т.ч. в строительство

___________ тыс. руб., в т.ч. по годам:

год	2015	2016	2017	2018	2019
объем инвестиций

11. Предполагаемая продолжительность освоения _____________ мес.

Уполномоченное лицо от заявителя:

Должность __________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________

Телефон _________ факс ____________ E-mail ____________

________________________ ___________________________

(Ф.И.О., должность) М.П. (подпись, дата)