Приложение 2. Порядок работы с дефектами, выявленными при госпитализации в МО III уровня

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12 марта 2015 г. N 993

Порядок
работы с дефектами, выявленными при госпитализации в МО III уровня

В случае выявления нарушений требований настоящего приказа по оформлению первичной медицинской документации или иных дефектов ответственным лицом МО III уровня заполняется дефектурная карта (прилагается), которая в 3-дневный срок вместе с контрольным талоном направляется в медицинскую организацию, допустившую нарушение порядка направления пациентов.

Медицинская организация, получив дефектурную карту, в 2-недельный срок отправляет в МО III уровня контрольный талон с указанием причин возникновения дефектов и принятых мер по недопущению их в дальнейшем.

По итогам работы за квартал не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, ответственное лицо МО III уровня составляет аналитическую записку по выявленным дефектам направления пациентов из медицинских организаций городов и районов Нижегородской области и направляет ее в отдел медицинской помощи взрослому населению (или отдел детства и родовспоможения) министерства здравоохранения Нижегородской области для принятия управленческих решений.

Образец

Наименование МО Главному врачу III УРОВНЯ

(МО направившего учреждения) ____________________________ ____________________________

Дефектурная карта N ______________

По направлению ______________________________________________ вашего района

(название учреждения)

направлен больной _________________________________________________________

(ф.и.о., возраст, адрес)

____________________________________________________________________ _______

с диагнозом ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

N талона амбулаторного пациента _____________ N истории болезни ______

Прибыл (в стационар) "___" ____________ 20__ г.

Установлен диагноз: _______________________________________________________

Выявлены дефекты: 1. Обследование:

1.1. Лабораторная диагностика

1.2. Лучевая диагностика

1.1.1. анализы отсутствуют 1.1.2. анализы отсутствуют на инфекции (геп. В, С; RW; ВИЧ) 1.1.3. анализы представлены не в полном объеме для данной нозологической формы согласно стандарту 1.1.4. не соблюден срок действия анализов 1.1.5. нет даты исследований 1.1.6. не оформлена паспортная часть бланка 1.1.7. другие дефекты _______________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

1.2.1. нет ФЛГ-снимков и предыдущих ФЛГ 1.2.2. нет описания ФЛГ-снимков 1.2.3. нет Re-грамм для данной нозологической формы согласно стандарту 1.2.4. Re-граммы не читаемы 1.2.5. нет даты исследований 1.2.6. расхождение Re-заключений 1.2.7. не произведена Re-скопия, -графия пищевода, желудка 1.2.8. не произведена ирригоскопия, -графия 1.2.9. другие дефекты _________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

1.3. Функциональная диагностика
А. ЭКГ, ЭКГ-МТ, АД-МТ А1. не оформлена паспортная часть А2. не распознаны нарушения ритма А3. не распознаны нарушения проводимости А4. не указаны ишемические изменения А5. исследование не проведено	Б. ЭХО, ДКГ Б1. не оформлена паспортная часть Б2. неверно указаны параметры систолической и диастолической функции желудочка Б3. не распознаны пороки сердца Б4. не уточнены возможные зоны гипо- и акинезии Б5. исследование не проведено

1.4. Другие обследования ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Диагноз	3. Лечение
2.1. отсутствует 2.2. не соответствует клинико-диагностическим данным 2.3. не соответствует общепринятым классификациям 2.4. установлен несвоевременно	3.1. не указано 3.2. проводилось не в полном объеме 3.3. не соответствует диагнозу 3.4. не эффективно по управляемым причинам 3.5. не проведено

4. Обоснованность направления	5. Транспортировка
4.1. не использованы все возможности обследования и лечения 4.2. инкурабельность 4.3. обращение по настоянию больного, родственников 4.4. нарушение этапности в лечении 4.5. несвоевременное направление при наличии показаний, повлекшее ухудшение состояния, удлинение срока ВН	5.1. нетранспортабелен 5.2. транспорт не выделен 5.3. транспорт не соответствует состоянию больного

6. В направлении отсутствуют:

6.1. экспертный анамнез

6.2. данные о ВК при ВН >30 дней

6.3. жалобы

6.4. анамнез

6.5. заключение районного специалиста

6.6. цель направления

6.7. указание к какому врачу направлен

6.8. подпись врача и ее расшифровка

6.9. подпись заведующего отделением и ее расшифровка

6.10. подпись председателя ВК и ее расшифровка

6.11. печать направившего учреждения

6.12. дата оформления направления

7. Другие дефекты __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Карта заполнена в _________________________________________________________

(указать структурное подразделение)

Врач	_______________________	_______________	______________________________
	(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Зав. отделением	_______________	______________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Зам. гл. врача	_______________	______________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Дата заполнения карты "___" _____________ 20__ г.

Контрольный талон к дефектурной карте N _______
(подлежит возврату в МО III уровня в 2-недельный срок со дня получения)

Наименование МО ___________________________________________________________

Ф.И.О. больного ____________________________________________________________

Где были обсуждены выявленные дефекты _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Какие меры по устранению дефектов приняты к лицам, их допустившим ____________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Что, по Вашему мнению, послужило причиной дефектов (невнимательность, перегрузка в работе, незнание правил оформления направления в МО III уровня, профессиональная некомпетентность и др.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Главный врач __________________________

Дата заполнения _______________________