Приложение 5

Приложение 5
к решению Земского собрания
Балахнинского муниципального района
от 26 марта 2015 г. N 891

Приложение 7
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органе
местного самоуправления

В комиссию Балахнинского муниципального района
Нижегородской области по дополнительному
пенсионному обеспечению лиц, замещавших
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления Балахнинского муниципального
района Нижегородской области
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес ____________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в Балахнинском муниципальном районе Нижегородской области прошу возобновить мне выплату (пересчитать) пенсии(ю) за выслугу лет.

Страховую пенсию по ____________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с ______________________________________________ по ____________________________.

(дата первоначального назначения страховой пенсии)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ________________________________________

отделение _________________________________________, филиал N ___________________,

(наименование кредитного учреждения)

на л/с _________________________________________________________________________ _

на имя _________________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество полностью)

"_____" __________________ 20____ г. ______________________________________________

(подпись заявителя)