Дополнительное соглашение N 6 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 15 апреля 2015 г.) (прекратило действие)

Дополнительное соглашение N 6 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год
(утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 15 апреля 2015 г.)

ГАРАНТ:

Настоящее Соглашение фактически прекратило действие

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год, утвержденное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 30 декабря 2014 г., прекратило действие в связи с истечением срока действия

Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - министерство) в лице министра здравоохранения Нижегородской области Кузнецова Геннадия Николаевича,

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области) в лице директора Малышевой Светланы Александровны,

страховые медицинские организации, работающие в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - СМО) в лице директора Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС" Емелиной Веры Александровны и директора Филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде Платоновой Татьяны Владимировны,

Нижегородская региональная общественная организация "Врачебная палата Нижегородской области" в лице председателя Железина Олега Валерьевича,

Нижегородская региональная общественная ассоциация "Главный врач" в лице председателя Сухачевой Надежды Николаевны,

Нижегородская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя Лукичевой Людмилы Васильевны,

именуемые в дальнейшем Сторонами, в целях рационального использования финансовых средств обязательного медицинского страхования заключили настоящее дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год от 30 декабря 2014 года (далее - Дополнительное соглашение) о нижеследующем.

Внести в Тарифное соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2015 год (далее - Тарифное соглашение) следующие изменения и дополнения:

1. В Приложении N 3 "Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)" к Тарифному соглашению:

1.1. пункт 1.8. раздела 1. "Общие положения" изложить в следующей редакции:

"1.8. МО-Фондодержатель ежемесячно представляет в СМО на оплату реестры медицинской помощи, оказанной врачами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив финансирования.";

1.2. в разделе 2 "Порядок определения подушевого финансирования МО-Фондодержателя с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)":

а). пункт 2.3. изложить в следующей редакции:

"2.3. Размер финансового обеспечения по подушевому нормативу рассчитывается ежемесячно на основании утвержденного подушевого норматива финансирования на одно застрахованное лицо.

В данном случае подушевой норматив выполняет функцию тарифов за оказанную медицинскую помощь.";

б). в пункте 2.4.:

- в первом абзаце слово "квартала" заменить на слово "месяца";

- четвертый абзац исключить;

в) дополнить пунктом 2.5. следующего содержания:

"2.5. Рассчитанная каждой СМО сумма средств на оплату в части подушевого норматива финансирования по каждой МО-Фондодержателю направляется на согласование в ТФОМС Нижегородской области в срок до 20 числа расчетного месяца, в виде "Реестра протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением N 2 к настоящему Порядку."

г). пункты 2.7., 2.8., 2.9. Изложить в следующей редакции:

"2.7. По окончании каждого месяца МО-Фондодержатель и МО-Исполнитель представляют в СМО реестры за пролеченных застрахованных лиц.

2.8. СМО оплачивают МО-Исполнителям внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-Фондодержателю лицам по направлениям, выданным МО-Фондодержателем и по иным основаниям, установленным законодательством Российской Федерации.

После предъявления реестров МО-Исполнителями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, СМО в срок не позднее 12-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-Исполнителей персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждой МО-Фондодержателю, прикрепленным лицам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-Исполнителем. Реестр медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю а также Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к Фондодержателю составляются по форме, приведенной в Приложении N 3 к настоящему Порядку, и направляются МО-Фондодержателю.

МО-Фондодержатель проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах МО-Исполнителем на соответствие собственному учету выписанных первичных направлений прикрепленных лиц и возможных самообращений в МО-Исполнитель населения, прикрепленного к МО-Фондодержателю.

В случае несогласия с предъявленной СМО информацией до направления "Листа разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю" МО-Фондодержатель и МО-Исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестрам счетов, предъявленным на оплату. По результатам проведенной работы соответствующие отметки вносятся в "Лист разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю", который согласовывается МО-Исполнителем и МО-Фондодержателем и в срок не позднее 17-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляется в СМО. По позициям, которые имеют соответствующую отметку в "Листе разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю" СМО путем проведения повторного медико-экономического контроля удерживает необоснованно предъявленную к оплате медицинскую помощь МО-исполнителя а также, на основании проведенного повторного медико-экономического контроля производит корректировку объема подушевого финансирования МО-Фондодержателя с учетом внешних услуг в следующем отчетном периоде. Повторный медико-экономический контроль производится по согласованию с Территориальным фондом.

При невозможности разрешения спорных вопросов между МО-Фондодержателем и МО-Исполнителем, МО-Фондодержатель в срок не позднее 17-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет в СМО "Лист разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю" в соответствии с Приложением N 4 к настоящему Порядку с приложением подтверждающих разногласия документов. СМО на основании "Листа разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю" проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания оспариваемых внешних медицинских услуг в течение 30 рабочих дней после получения "Листа разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю". Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги, а также при расчете объема подушевого финансирования МО-Фондодержателя в следующем отчетном периоде после ее проведения.

2.9. Окончательный расчет с Фондодержателем в части подушевого финансирования определяется по формуле (2):

(2),

где:

ОК смоi - сумма окончательного расчета с МО-Фондодержателем по подушевому нормативу;

Ссмоi - объем финансирования по подушевому нормативу, рассчитанный СМОi;

- принятая СМОi к оплате сумма, за услуги, оказанные МО-Фондодержателем неприкрепленным застрахованным гражданам;

- принятая СМОi к оплате сумма, за внешние услуги, оказанные МО-Исполнителем застрахованным, прикрепленным к МО-Фондодержателю;

- суммы, удержанные по результатам МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, проведенной у МО-Фондодержателя в части подушевого финансирования;

Асмоi - авансовый платеж СМОi в части подушевого финансирования.";

По результатам расчетов за каждый месяц с МО-Исполнителем и с учетом результатов МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, оказанной застрахованным лицам, СМО определяет сумму окончательного расчета с МО-Фондодержателем. Окончательный расчет оформляется в виде Акта в соответствии с Приложением N 5 к настоящему Порядку, который направляется МО-Фондодержателю.

1.3. раздел 3. "Порядок согласования численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО-Фондодержателю" изложить в следующей редакции:

"3.1. На начало года (до 1 числа месяца начала внедрения подушевого финансового обеспечения) МО-Фондодержатель направляет в ТФОМС Нижегородской области списки застрахованных лиц, реализовавших свое право на выбор медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

3.2. ТФОМС Нижегородской области на основании полученных сведений вносит в региональный сегмент единого регистра застрахованных информацию о медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный. При этом застрахованные лица, не осуществившие выбор медицинской организации, прикрепляются к медицинской организации по месту жительства на основании сведений, указанных в Заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации.

3.3. Ежемесячно в срок до 01-го числа отчетного месяца МО-Фондодержатель в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию направляет в каждую СМО списки застрахованных лиц, выбравших ее для оказания первичной медико-санитарной помощи, а также сведения о прикрепленных по территориальному принципу на основании паспорта участка. Списки формируются с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования, даты прикрепления, основания прикрепления, адреса регистрации.

В случае непредставления в срок МО-Фондодержателем указанных списков, СМО составляет "Протокол согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" по данным предыдущего месяца за вычетом открепленных застрахованных лиц, а также исключенных из регистра застрахованных СМО.

3.4. По результатам проведенной работы по сверке численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю, СМО составляет по каждой медицинской организации "Протокол согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Порядку и направляет его в МО не позднее 5 рабочего дня отчетного месяца для согласования.

При этом застрахованные лица, не осуществившие выбор медицинской организации, прикрепляются к медицинской организации по адресному принципу на основании сведений об адресе регистрации, указанном в заявлении о выборе/замене СМО.

3.5. В случае если МО-Фондодержатель имеет разногласия с СМО относительно численности прикрепившихся застрахованных лиц, то МО-Фондодержатель формирует и направляет в СМО не позднее 10 рабочего дня отчетного месяца "Лист разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО-Фондодержателю" в соответствии с Приложением N 6 к настоящему Порядку. СМО урегулируют с МО-Фондодержателем разногласия, и не позднее 20 числа отчетного месяца подписывают "Протокол согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования".

3.6. СМО передает в ТФОМС Нижегородской копии протоколов согласования численности застрахованных лиц, "Реестр протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением N 2 к Порядку, а также персонифицированные сведения о прикреплении в срок до 20 числа отчетного месяца.

3.7. Протоколы согласования численности и списки прикрепленного населения по состоянию на 01 число отчетного месяца, переданные СМО в ТФОМС Нижегородской области, используются для расчета объемов финансирования МО-Фондодержателя за отчетный месяц. Вновь прикрепившиеся застрахованные, а также впервые застрахованные в течение отчетного месяца лица, включаются в списки прикрепленного населения и отражаются в протоколах согласования численности по состоянию на 01 число месяца, следующего за отчетным.

3.8. Оплата медицинской помощи впервые застрахованным в отчетном месяце лицам, а также лицам, не прикрепленным к МО-Фондодержателю, осуществляется по тарифам за единицу объема медицинской помощи в соответствии с тарифами, утвержденными настоящим Тарифным соглашением.".

1.4. Приложения N 1, N 2, N 3, N 4 к "Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)" изложить в новой редакции (прилагается).

4. Настоящее Дополнительное соглашение действует с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.05.2015 года.

5. Настоящее Дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу: один экземпляр хранится в министерстве, второй - в ТФОМС Нижегородской области. Для других Сторон соглашения предоставляются копии настоящего дополнительного соглашения, заверенные ТФОМС Нижегородской области.

6. Настоящее Дополнительное соглашение подлежит хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного фонда.

от министерства здравоохранения Нижегородской области:

Министр здравоохранения Нижегородской области

_______________ Г.Н. Кузнецов

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:

И.о. директора

________________ С.А. Малышева

от Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС":

Директор

_________________ В.А. Емелина

от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:

Исполнительный директор

________________ Т.В. Платонова

от медицинских профессиональных некоммерческих организаций:

Председатель Нижегородской региональной общественной организации "Врачебная палата Нижегородской области"

______________ О.В. Железин

Председатель Нижегородской региональной общественной ассоциации "Главный врач"

______________ Н.Н. Сухачева

от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:

Председатель

_________________ Л.В. Лукичева