Приказ Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 3 октября 2011 г. N 158 "О внесении изменений в приказ управления от 4 марта 2008 г. N 36" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 3 октября 2011 г. N 158
"О внесении изменений в приказ управления от 4 марта 2008 г. N 36"

С изменениями и дополнениями от:

2 декабря 2013 г.

ГАРАНТ:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 16 сентября 2016 г. N 210 настоящий приказ признан утратившим силу

В связи с внесением изменений в Закон Нижегородской области "О квотировании рабочих мест" приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок реализации Закона Нижегородской области "О квотировании рабочих мест" в новой редакции.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа поручить заместителю руководителя Болнову Л.В.

Руководитель управления

В.А. Якина

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящий Порядок изложен в новой редакции

См. текст Порядка в предыдущей редакции

Порядок
реализации Закона Нижегородской области "О квотировании рабочих мест"*(1)
(утв. приказом УГСЗН Нижегородской области от 3 октября 2011 г. N 158)

С изменениями и дополнениями от:

2 декабря 2013 г.

Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (далее - Закон о занятости), Законом Нижегородской области от 26.12.2007 N 191-З "О квотировании рабочих мест" (далее - Закон о квотировании), Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ), Кодексом Нижегородской области об административных правонарушениях (КоАП Нижегородской области) в целях обеспечения эффективного взаимодействия органов службы занятости населения и работодателей в реализации законодательства о квотировании рабочих мест.

Порядок устанавливает последовательность действий по квотированию рабочих мест для инвалидов, имеющих трудовые рекомендации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, и работников моложе 18 лет, включая детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

1. Для определения перечней работодателей районов (городов) области, которым устанавливается квота (далее - Перечни работодателей), государственные казенные учреждения центры занятости населения (далее - ГКУ ЦЗН) ежегодно, до 1 октября текущего календарного года, представляют в управление государственной службы занятости населения Нижегородской области (далее - управление):

- "Сведения о работодателях _______ района (города) с численностью работников свыше 100 человек"*(2) (Приложение 1);

- "Сведения о работодателях _______ района (города) с численностью работников не менее 35 и не более 100 человек"2 (Приложение 2).

2. Управление в срок до 20 октября текущего календарного года утверждает Перечни работодателей приказами управления, информирует ГКУ ЦЗН, направляет в трехдневный срок со дня подписания приказов в государственно-правовой департамент Нижегородской области для внесения их в Реестр нормативных актов органов исполнительной власти Нижегородской области, размещает Перечни на официальном сайте управления.

3. ГКУ ЦЗН в течение 10 рабочих дней со дня издания управлением приказов об утверждении Перечней информируют работодателей, включенных в данные Перечни, об условиях квотирования рабочих мест, количестве рабочих мест, которые созданы (выделены) для трудоустройства инвалидов и работников моложе 18 лет, включая детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в счет квоты, обязанностях работодателей по предоставлению в органы службы занятости установленной информации, ответственности за непредоставление предусмотренной законодательством информации.

4. Работодатели, которым установлена квота, в течение трех месяцев со дня издания приказов управления, утвердивших Перечни, обязаны выделить (создать) рабочие места для трудоустройства граждан, указанных в статье 3 Закона о квотировании, в количестве, определенном Перечнями*(3). Информацию о выделении (создании) рабочих мест в счет установленной квоты работодатели представляют в ГКУ ЦЗН в 3-х дневный срок со дня выделения (создания) рабочих мест (Приложение 3). Одновременно к информации по форме согласно Приложению 3 работодатель в обязательном порядке предоставляет бланк "Сведения о потребности в работниках, наличии свободных рабочих мест (вакантных должностей)".*(4)

5. Работодатели, которым установлена квота, на основании пункта 3 статьи 1 Закона о квотировании предоставляют в ГКУ ЦЗН локальные нормативные правовые акты (копии приказа, штатного расписания и т.д.);

6. ГКУ ЦЗН формируют в ПК "Катарсис" банк вакантных рабочих мест, выделенных (созданных) в счет установленной квоты, в соответствии с Методическими рекомендациями по взаимодействию с работодателями, утвержденными приказом управления от 25.03.2013 N 69 и Методическими рекомендациями по формированию и сопровождению банка вакансий, утвержденными приказом управления от 07.08.2012 N 149 (в ред. от 15.10.2012 N 202).

7. В дальнейшем в соответствии со статьей 25 Закона о занятости работодатели ежемесячно, в срок до 02 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в ГКУ ЦЗН информацию о выполнении квоты (Приложение 4), а также в установленном порядке подтверждают наличие свободных рабочих мест, выделенных в счет установленной квоты.

Непредоставление работодателем информации по установленной форме является основанием для возбуждения административного производства. В соответствии со статьей 19.7 КоАП РФ данное нарушение влечет наложение административного штрафа.

8. О трудоустройстве гражданина на рабочее место, выделенное (созданное) в счет квоты (как по направлению ГКУ ЦЗН, так и принятого работодателем самостоятельно), или увольнении гражданина с рабочего места, выделенного (созданного) в счет квоты, работодатель информирует ГКУ ЦЗН в течение 5 рабочих дней со дня приема (увольнения) (Приложения 5 и 6 соответственно).

При увольнении граждан с рабочих мест, выделенных (созданных) в счет квоты, высвобожденные рабочие места работодатель резервирует для трудоустройства граждан, указанных в статье 3 Закона о квотировании, и предоставляет бланк "Сведения о потребности в работниках, наличии свободных рабочих мест (вакантных должностей)" (на освободившиеся рабочие места в счет) в соответствии со статьей 25 Закона о занятости.

9. В случае отказа в приеме на работу гражданина, направленного ГКУ ЦЗН, в счет установленной квоты, работодатель в бланке "Направление на работу"*(5) обосновывает причину отказа с учетом требований трудового законодательства.

10. С целью осуществления текущего контроля за реализацией Закона о квотировании ГКУ ЦЗН ежеквартально в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представляют в управление:

- Отчет об организации работы ГКУ ЦЗН по реализации Закона Нижегородской области "О квотировании рабочих мест" (Приложение 7);

- Сведения о работодателях, не исполняющих требования Закона Нижегородской области "О квотировании рабочих мест" (Приложение 8).

11. В случае выявления фактов нарушения работодателями законодательства о квотировании рабочих мест ГКУ ЦЗН принимают меры в соответствии с Методическими рекомендациями по осуществлению контроля за соблюдением законодательства о квотировании, утвержденными приказом управления от 19.06.2012 N 123.

Справочно:

В соответствии с Законом о занятости и Законом о квотировании, КоАП РФ и КоАП Нижегородской области нарушениями законодательства являются:

- неисполнение работодателем обязанности по созданию или выделению рабочих мест для трудоустройства инвалидов в соответствии с установленной квотой для приема на работу инвалидов, а также отказ работодателя в приеме на работу инвалида в пределах установленной квоты (статья 5.42. КоАП РФ);

- неисполнение или исполнение не в полном объеме работодателем обязанности по выделению (созданию) рабочих мест в соответствии с установленной квотой для работников моложе восемнадцати лет, включая детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (статья 2.15 КоАП Нижегородской области);

- непредставление или несвоевременное представление в государственный орган (должностному лицу) сведений (информации), представление которых предусмотрено законом и необходимо для осуществления этим органом (должностным лицом) его законной деятельности, а равно представление в государственный орган (должностному лицу) таких сведений (информации) в неполном объеме или в искаженном виде (статья 19.7 КоАП РФ).".

*(1) Далее - Порядок

*(2) Кроме работодателей, указанных в статье 5 Закона о квотировании.

*(3) - Порядок установления квоты, размер квоты для инвалидов и работников моложе 18 лет предусмотрены статьей 4 Закона о квотировании

*(4) - Приложение 5 к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы, а работодателям в подборе необходимых работников, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 3 июля 2006 г. N 513

*(5) Приложение 6 к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы, а работодателям в подборе необходимых работников, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 3 июля 2006 г. N 513.

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Представляется ежегодно в срок до 01 октября

Сведения
о работодателях _________________________ района (города) с численностью работников свыше 100 человек

N п/п	Наименование организации, предприятия (указывается полностью без сокращения, заглавными буквами, в алфавитном порядке)	Численность работников, всего (чел.), на 01.10., ежегодно,	в том числе:		Наличие		Количество рабочих мест с тяжелыми работами и работами с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет
			инвалидов	работников моложе 18 лет	фактов привлечения к административной ответственности с указанием нормативных правовых актов (протокол, постановление, решение суда) и даты нормативных правовых актов	фактов освобождения от квоты для работников моложе 18 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
ИТОГО:		0	0	0			0

Директор ГУ ЦЗН	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Исполнитель	___________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(код, телефон)

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Представляется ежегодно в срок до 01 октября

Сведения
о работодателях _________________________ района (города) с численностью работников от 35 до 100 человек

N п/п	Наименование организации, предприятия (указывается полностью без сокращения, заглавными буквами, в алфавитном порядке)	Численность работников, всего (чел.), на 01.10., ежегодно,	в том числе инвалидов
1	2	3	4
ИТОГО:		0	0

Директор ГУ ЦЗН	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Исполнитель	___________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(код, телефон)

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Представляется в 3-х дневный срок со дня выделения (создания) рабочих мест

(начало отчетного периода совпадает с началом года)

В ГКУ ЦЗН __________________________________________________________

(район, город)

Информация*
о выделенных (созданных) рабочих местах в счет квоты в соответствии с Законом Нижегородской области от 26.12.2007 г. N 191-З "О квотировании рабочих мест"

________________________________________________

(полное наименование организации в соответствии с учредительными документами)

на "___________" 20 ____ года

1. Среднесписочная численность работающих на предприятии/ в организации на начало отчетного периода, всего (чел.)

в том числе:

1.1. инвалидов

1.2. работников моложе 18 лет

2. Наличие на предприятии медпункта

3. Количество фактически заквотированных (созданных/выделенных) в отчетном периоде рабочих мест, всего (ед.)

в том числе:

3.1. для инвалидов:

профессия, специальность

количество, ед.

заработная плата, руб.

пол кандидата на вакансию (мужской, женский, не имеет значения)

форма организации труда (индивидуальная, конвейерная)

режим работы (по графику, в 1 смену, в 2 (3) смены)

условия труда

трудоустройство (в условиях обычного производства, в специально созданных условиях, на дому)

краткое описание рабочего места, характера работ

предоставляемые облегчения в работе

возможность облегчения условий труда в профессии или предоставления другой работы (в каких профессиях, должностях)

темп работы (предписанный, свободный)

рабочая поза (сидя, стоя, связанная с постоянной (периодической) ходьбой)

вынужденное положение тела (наклон туловища и др.)

наличие сильных запахов, шума, загазованность, запыленность, высокая влажность, работа с водой, химикатами

психо-эмоциональные нагрузки, необходимость принятия решения, нагрузка на внимание, монотонность

рабочее место находится на улице, в помещении

возможность сокращенного рабочего дня

поднятие и переноска тяжестей (единовременно до ___ кг, за смену до ___ кг)

температурный режим на рабочем месте

2.2. для работников моложе 18 лет (заполняется работодателями с численностью более 100 человек):

* - Информация по данной форме требует в обязательном порядке предоставление работодателем "Сведения о потребности в работниках, наличии свободных рабочих мест (вакантных должностей)" (Приложение 6)

Руководитель	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель	___________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(код, телефон)

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Представляется нарастающим итогом ежемесячно до 2 числа месяца следующего за отчетным периодом

(начало отчетного периода совпадает с началом года)

В ГКУ ЦЗН __________________________________________________________

(район, город)

Информация
о выполнении квоты в соответствии с Законом Нижегородской области от 26.12.2007 г. N 191-З "О квотировании рабочих мест"

________________________________________________________

(полное наименование организации в соответствии с учредительными документами)

за январь - 20_____ года

1. Среднесписочная численность работающих на предприятии/в организации (в данной строке проставляется численность в соответствии с Перечнем организаций, которым установлена квота, в последней редакции) (всего (чел.))

в том числе:

1.1. инвалидов

1.2. работников моложе 18 лет*

2. Количество фактически заквотированных (созданных/выделенных) в отчетном периоде рабочих мест, всего (ед.)

в том числе

2.1. выделенных из них специальных

2.2. созданных из них специальных

3. Численность граждан, трудоустроенных в счет квоты в отчетном периоде, всего (чел.)

в том числе:

3.1. инвалидов из них по направлению ГКУ ЦЗН

3.2. работников моложе 18 лет* из них по направлению ГКУ ЦЗН

4. Число уволенных в течение отчетного периода граждан, работавших в счет установленной квоты, всего (чел.)

в том числе:

4.1. инвалидов

4.2. работников моложе 18 лет*

5. Численность граждан, работающих в счет квоты, на конец отчетного периода, всего (чел.)

в том числе:

5.1. инвалидов

5.2. работников моложе 18 лет*

6. Количество свободных рабочих мест, выделенных (созданных) в счет квоты по состоянию на конец отчетного периода, всего (ед.)

6.1. в том числе для трудоустройства инвалидов

7. Среднесписочная численность работающих на предприятии/ в организации на отчетную дату, чел.

* - заполняется работодателями со среднесписочной численностью от 100 чел.

Руководитель	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель	___________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(код, телефон)

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

В ГКУ ЦЗН ___________________________________________

района (города)

____________________________________________________________________ __

(наименование организации, предприятия)

Уведомление
о приеме на работу в счет квоты

Гражданин ___________________________________________________________,

относящийся к категории инвалидов (указать группу и дату установления инвалидности)_______________________________ или работников моложе 18 лет

(нужное подчеркнуть)

принимается на работу с "_____" _________________ 20 ___ года, приказ

от "_____" _________________ 20 ___ года N ________

на заквотированное рабочее место ________________________________________

(должность, профессия, специальность)

Руководитель	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П. "_____" _________________ 20 ___ г.

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Оперативная

Представляется в течение 5 рабочих дней

В ГКУ ЦЗН ___________________________________________

района (города)

Информация
об увольнении гражданина с рабочего места, выделенного (созданного) в счет квоты*
(об освобожденных рабочих местах, выделенных (созданных) в счет квоты в соответствии с Законом Нижегородской области от 26.12.2007 г. N 191-З "О квотировании рабочих мест")

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование организации в соответствии с учредительными документами)

по состоянию на ___________________________________________________________

(дата)

N п/п	наименование квотированного рабочего места	численность уволенных работников, чел.	дата увольнения	причина увольнения в соответствии с ТК РФ	сведения о потребности в работниках направлены в ГУ ЦЗН (да/нет, дата направления)

* - предоставляется, как работодателем со среднесписочной численностью более 100 человек, так и работодателем со среднесписочной численностью от 35 до 100 чел.

Руководитель	___________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель	___________________	___________________
	(Ф.И.О.)	(код, телефон)

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Отчет предоставляется нарастающим итогом ежеквартально в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным

Отчет
об организации работы ГКУ ЦЗН _______________________________________
(район, город)
по реализации Закона Нижегородской области "О квотировании рабочих мест"
за январь -________________ 20____ года

1. Общие сведения:	Всего	Реализация Закона о квотировании работодателями со среднесписочной численностью более 100 человек	Реализация Закона о квотировании работодателями со среднесписочной численностью от 35 до 100 человек
1.1. Количество предприятий, организаций, учреждений (далее - предприятий) в районе (городе), которым установлена квота (ед.)
1.2. Среднесписочная численность работающих на предприятиях района (города) на начало отчетного периода из стр.1.1, всего (чел.)
1.3. Работает на конец отчетного периода:
1.3.1. инвалидов
1.3.2. работников моложе 18 лет*
1.4. Число предприятий, выделивших (создавших) в отчетный период рабочие места в счет квоты (ед.)
1.5. Количество фактически заквотированных (созданных/выделенных) в отчетном периоде рабочих мест (заявлены вакансии в ГКУ ЦЗН), всего (ед.)
1.5.1. в том числе специальных рабочих мест*
1.6. Количество свободных рабочих мест, выделенных (созданных) в счет квоты (по состоянию на конец отчетного периода), всего (ед.)
1.6.1. в том числе для трудоустройства инвалидов
2. Трудоустроены в отчетном периоде в счет квоты по направлению службы занятости, всего (чел.)
в том числе:
2.1. инвалиды
2.2. работники моложе 18 лет*

* - заполняется работодателями со среднесписочной численностью более 100 человек

Директор ГКУ ЦЗН	___________________	___________________
	(подпись,	расшифровка подписи)

Исполнитель

телефон

Дата

Примечания:

1. Отчет предоставляется на электронный адрес: Antonova@gsz.kreml.nnov.ru. Имя файла kvota_NN.xls, где NN - код ГКУ ЦЗН.

2. Не допускается корректировка формы отчета (удаление, добавление, объединение ячеек, переименование листа файла).

3. Данные стр. 2 (графы всего) должны соответствовать данным стр. 30 разд. 1 ежеквартального статистического отчета по форме N 2-Т (трудоустройство).

4. Данные стр. 2.1 (графы всего) должны соответствовать данным стр. 31 разд. 1 ежеквартального статистического отчета по форме N 2-Т (трудоустройство).

5. Данные стр. 1.5 (графы всего) должны соответствовать данным стр. 33 разд. V ежеквартального статистического отчета по форме N 2-Т (трудоустройство).

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

Отчет предоставляется нарастающим итогом ежеквартально в срок до 05 числа месяца, следующего за отчетным

Сведения
о работодателях, не исполняющих требования Закона НО "О квотировании рабочих мест"

_________________________________________________________

(район, город)

________________ 20___ года

N п/п

Наименование предприятия/организации

Среднесписочная численность работающих на предприятии/ в организации на начало отчетного периода, всего (чел.)

Заявленная потребность в работниках для трудоустройства в счет квоты (ед.)

Численность граждан, работающих в счет квоты, всего (чел.)

в том числе:

Количество свободных рабочих мест, выделенных (созданных) в счет квоты по состоянию на конец отчетного периода, всего (ед.)

в том числе для трудоустройства инвалидов

Причины невыполнения Закона

Количество направленных сообщений о соблюдении требований Закона (ед.)

Результат

инвалидов

из них по направлению ГКУ ЦЗН

работников моложе 18 лет

из них по направлению ГКУ ЦЗН

работодателям

в органы прокуратуры

в управление

1. Работодатели со среднесписочной численностью более 100 человек:

2. Работодатели со среднесписочной численностью от 35 до 100 человек:

Директор ГКУ ЦЗН	___________________	___________________
	(подпись,	расшифровка подписи)

Исполнитель

Дата

Отчет предоставляется на электронный адрес: Antonova@gsz.kreml.nnov.ru. Имя файла kvota_NN.xls, где NN - код ГКУ ЦЗН.

Не допускается переименование листа файла.

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной службы занятости населения Нижегородской области от 2 декабря 2013 г. N 273 настоящий Порядок дополнен приложением 9

Приложение 9

Сведения
о потребности в работниках, наличии свободных рабочих мест (вакантных должностей)

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Юридический адрес

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Адрес индивидуального предпринимателя/физического лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Адрес (место нахождения)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Номер контактного телефона

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество представителя работодателя

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Проезд (вид транспорта, название остановки)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Организационно-правовая форма юридического лица _____________________________ Вид экономической деятельности (по ОКВЭД) ___ __________________________

Форма собственности: государственная, муниципальная, частная, общественные объединения или организации (нужное подчеркнуть)

Социальные гарантии работникам: медицинское обслуживание, санаторно-курортное обеспечение, обеспечение детскими дошкольными учреждениями, условия для приема пищи во время перерыва (нужное подчеркнуть)

Иные условия

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Наименование профессии (специальности), должности	Квалификация	Необходимое количество работников	Характер работы	Заработная плата (доход)	Режим работы			Профессионально-квалификационные требования, образование, дополнительные навыки, опыт работы	Дополнительные пожелания к кандидатуре работника	Предоставление дополнительных социальных гарантий работнику
			Постоянная, временная, по совместительству, сезонная, надомная		Нормальная продолжительность рабочего времени, ненормированный рабочий день, работа в режиме гибкого рабочего времени, сокращенная продолжительность рабочего времени, сменная работа, вахтовым методом	Начало работы	Окончание работы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

"______"____________20__ г.

Работодатель (его представитель)

_________________________________________________________

подпись фамилия, имя, отчество

М.П.