Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Дзержинска
от 30 апреля 2015 г. N 1323

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению земельных участков,
занимаемых индивидуальными
жилыми домами

Главе Администрации г. Дзержинска
___________________________________
от _________________________________
___________________________________
паспорт ____________________________
___________________________________
проживающего(-ей) по адресу:_________
___________________________________
тел. ________________________________

Заявление

Прошу предоставить в _________________________ _______________________________

(вид права: собственность или аренда) (если собственность - платно, бесплатно, если аренда - срок)

земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, площадью _______ кв. м на котором расположен индивидуальный жилой дом, принадлежащий заявителю на праве собственности.

Цель использования земельного участка:__________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)_________________________________________________________________ _

2. Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1)

2)

Заявитель	__________________________	__________________________	__________________________
	(подпись)	(расшифровка)	(дата)