Приложение 17. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц (до 10 человек) со сведениями о них

Приложение 17
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 14 мая 2015 г. N 091/1345-5

В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N ______
от кандидата в депутаты
__________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу N ___
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Прошу зарегистрировать в качестве моих доверенных лиц следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы или службы, должность (род занятий)	Находится ли лицо на государственной или муниципальной службе	Адрес места жительства	Номер контактного телефона
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
...
10.

Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.

Приложение: на ____ л.

_______________ (подпись)

_______________________ (инициалы, фамилия) Дата