Приложение 3. Акт проверки Администрацией города Сарова юридического лица, индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории города Сарова

Приложение 3
к Административному регламенту
Администрации города Сарова по
исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального жилищного
контроля на территории города Сарова"

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

__________________________

"__" __________ 20__ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

Акт
проверки Администрацией города Сарова юридического лица, индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории города Сарова

По адресу/адресам: ________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Сарова о проведении проверки)

была проведена _______________________________________________ проверка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ______________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального жилищного контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ ____________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г. _________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)