Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
от 5 мая 2015 г. N 848

В МКУ "Управление муниципальных кладбищ

города Нижнего Новгорода"

От _____________________________________

Фамилия, имя, отчество полностью

_______________________________________

Зарегистрированного /ой/ по месту жительства:

________________________________________

Паспортные данные:

серия _____________ номер _______________

Выдан __________________________________

________________________________________

Заявление
о выделении места для захоронения

Прошу выделить место для захоронения _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата смерти и возраст умершего

____________________________________________________________________ ________________

Свидетельство о смерти серия _______ N _____________ выдано "_____" ____________20____ г.

Отделом ЗАГСа _________________________________ района, актовая запись N _____________

на муниципальном кладбище "________________________________________________________".

Обязуюсь не превышать размеры выделенного места для захоронения и содержать его в надлежащем состоянии

____________________________________________________________________ _______________.

личная подпись заявителя (лица, ответственного за захоронение)

"____" _______ 20____ г. Подпись заявителя ______________ / _____________________________ /

расшифровка подписи

Решение
о выделении места для захоронения

Принято решение: ___________________________________________________________________

выделить место для захоронения / отказать в выделении места для захоронения с обоснованием отказа

____________________________________________________________________ ________________

на территории муниципального кладбища "_______________________________________________"

квартал N _____ размером ____________ метра. Время проведения захоронения ______________

Порядковый номер и дата в книге регистрации захоронений

____________________________________________________________________ ________________

Смотритель кладбища

____________________________ подпись

___________________________ Ф.И.О.

С принятым решением ознакомлен: __________ / подпись заявителя / "___" __________ 20_____ г.