Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 5 мая 2015 г. N 848

В МКУ "Управление муниципальных кладбищ города

Нижнего Новгорода"

От ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество полностью

________________________________________________

Зарегистрированного /ой/ по месту жительства:

________________________________________________

Паспортные данные:

серия _____________________ номер _______________

Выдан __________________________________________

Заявление
о разрешении на захоронение

Прошу разрешить захоронить __________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата смерти и возраст умершего

____________________________________________________________________ ________________

Свидетельство о смерти серия __________ N _____________ выдано "_____" ________________ 20______ г.

Отделом ЗАГСа ________________________________ района, актовая запись N _______________

на муниципальном кладбище "_________________________________________________________".

Обязуюсь не превышать размеры места для захоронения и содержать его в надлежащем состоянии

____________________________________________________________________ ________________

личная подпись заявителя (лица, ответственного за захоронение)

"____" _______ 20___ г.

Подпись заявителя ______________ / ____________________________________ /

расшифровка подписи

Разрешение
на захоронение (заключение смотрителя кладбища)

Дата последнего захоронения ______________, Ф.И.О. умершего ____________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение ______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Размер места для захоронения ______________ Количество и год захоронений: _______________

____________________________________________________________________ ________________

В связи со смертью лица, ответственного за захоронение представлены документы:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Принято решение: ____________________________________________________________________

разрешить захоронение / отказать в выдаче разрешения на захоронение с обоснованием отказа

____________________________________________________________________ ________________

Порядковый номер и дата в книге регистрации захоронений ________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Время проведения захоронения _______________________________________________________

Смотритель кладбища

____________________________ подпись

___________________________ Ф.И.О.

С принятым решением ознакомлен: ____________ / подпись заявителя/ "____" __________ 20___ г.