Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Молодежной палаты при Арзамасской городской Думе

Информация об изменениях:

Решением Арзамасской городской Думы Нижегородской области от 16 марта 2015 г. N 18 настоящее приложение дополнено приложением N 1, вступающим в силу со дня официального опубликования названного решения

Приложение N 1
к Положению о Молодежной палате
при городской Думе города Арзамас

Заполняется членом конкурсной комиссии N __________

Анкета
кандидата в члены Молодежной палаты при Арзамасской городской Думе

Ф.И.О.:__________________________________________________________

_________________________________________________________________

выдвижение от объединения, организации:

1. Информация о заявителе:

Дата рождения ____________________________________________________

Возраст (полных лет) _______________________________________________

Семейное положение _______________________________________________

Адрес места жительства (по месту регистрации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________

__________________________________________________________________

Телефон домашний ________________________________________________

Телефон мобильный _______________________________________________

Эл. почта _________________________________________________________

Место учебы/работы курс, специальность, должность, раб. телефон

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Личные и профессиональные достижения ___________________________

__________________________________________________________________

Образование (в порядке убывания) образовательные организации ВПО, СПО (год окончания); факультет, специальность; тема дипломной работы

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В каких семинарах, тренингах, стажировках вы участвовали. Кто был организатором, темы данных мероприятий

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Участие в конкурсах, научных конференциях, олимпиадах _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложите документы, подтверждающие достижения: копии аттестатов, дипломов, сертификатов;

Профессиональная деятельность

(в порядке убывания) период (месяц, год), наименование организации, город, должность, основные обязанности, профессиональные достижения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Спортивные, творческие, научные достижения _________________________

__________________________________________________________________

Сфера увлечений и интересов _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Опыт общественной деятельности

Опыт участия в деятельности общественных объединений (общественные организации, движения, фонды, профсоюзы, партии; школьное/студенческое/рабочее самоуправление; другие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

период (месяц, год), наименование организации, город, Ваш статус, род деятельности, достигнутые результаты

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Если Вы являетесь представителем общественного объединения, опишите:

наименование общественного объединения ____________________________

__________________________________________________________________

тип объединения (студенческое, рабочее, некоммерческое и т.п.) _________

__________________________________________________________________

цели и задачи объединения, главные направления деятельности _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

География деятельности организации (общероссийское, межрегиональное, региональное, городское отделение)

__________________________________________________________________

Какие приоритетные направления в молодежной политике, на Ваш взгляд, следует развивать? Почему? Назовите три в порядке убывания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Как Вы понимаете цели, задачи и содержание деятельности Молодежной палаты? Какую роль должна выполнять Молодежная палата?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Опишите Ваши жизненные приоритеты, личные и профессиональные устремления

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дополнительная информация (укажите все, что считаете необходимым)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Приложите к анкете:

1) вариант социального проекта, программы, проекта в объеме, не превышающем 10 листов машинописного текста формата А4, шрифт N 14, полуторный межстрочный интервал, и информационную карту проекта;

2) документ, подтверждающий выдвижение в члены Молодежной палаты;

3) дополнительные материалы, подтверждающие активную общественную деятельность, профессиональную деятельность, достигнутые результаты (копии грамот, благодарственных писем, сертификатов, дипломов, письма поддержки, рекомендательные письма и иные материалы);

4) 2 цветные фотографии размером 3x4.

Дата: Ф.И.О.: _______________________