Приложение 1. Заявление о переназначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органе местного самоуправления
города Арзамаса Нижегородской области

________________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя,
наименование структурного подразделения органа местного самоуправления)
_________________________________________________
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________________
(наименование должности заявителя на момент увольнения)
Домашний адрес __________________________________
________________________________________________
Телефон __________________________________________
Дата рождения ______________________________________

Заявление

В соответствии с ____________________________________________________________

(наименование муниципального нормативного правового акта)

прошу переназначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по ________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

С ______________________ по _________________________________________________.

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

Прошу запросить в министерстве социальной политики Нижегородской области выписку из моего пенсионного дела получателя пенсии за выслугу лет.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, в том числе содержащихся в выписке из моего пенсионного дела получателя пенсии за выслугу лет, выданной министерством социальной политики Нижегородской области. В целях реализации моих прав на пенсию за выслугу лет

____________________________________________________________________ _________

(наименование структурного подразделения администрации муниципального образования)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование структурного подразделения администрации муниципального образования)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в _______________________________________.

(наименование структурного подразделения администрации муниципального образования)

" ___________" 20__ г.

___________________ (подпись заявителя)