Приложение 3. Направление на патологоанатомическое вскрытие

Приложение 3

Штамп медицинской организации

Направление
на патологоанатомическое вскрытие
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 21 мая 2015 г. N 1891)

Наименование медицинской организации, в которую направляется тело умершего:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

Наименование направляющей медицинской организации: __________________________

____________________________________________________________________ ________

Ф.И.О. врача (фельдшера), который осуществляет направление тела на патологоанатомическое вскрытие: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наименование подразделения медицинской организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела на патологоанатомическое вскрытие: _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество умершего (фамилия матери плода): ___________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения умершего (дата отделения плода): _______________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата и время наступления смерти (мертворождения): ____________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата и время направления: _________________________________________________

Фамилия, инициалы медицинского работника, оформившего направление:

____________________________________________________________________ _______

Подпись ___________________________________________________________________

Печать МО