Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
транспорта и автомобильных дорог
Нижегородской области
от 16 июня 2015 г. N 123/од

"Приложение 2
к административному регламенту
министерства транспорта и автомобильных
дорог Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача и переоформление
разрешений на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории
Нижегородской области"

Образец для юридических лиц
(допускается оформление заявления
на фирменном бланке заявителя)

_________________ (число, месяц, год)

Министру транспорта и автомобильных дорог Нижегородской области _________________________________________ при предоставлении заявления через МФЦ (указывается район области и адрес местонахождения МФЦ)

Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес места нахождения юридического лица:________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа о внесении записи в ЕГРЮЛ:______________________________________

(наименование, номер, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование органа, выдавшего документ, с указанием адреса места нахождения органа)

Номера контактных телефонов: ______________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):_______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа выдавшего документ, с указанием адреса места нахождения органа)

Приложение к заявлению: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Закона Нижегородской области от 09.08.2011 N 107-З "Об условиях осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области", а также достоверность представленных сведений.

Подпись/ФИО/:		/		/
М.П.	(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица, или представитель юридического лица)

Документы приняты и зарегистрированы под N		"		"		20		г.
									(подпись)		(фамилия и инициалы)".