Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
транспорта и автомобильных дорог
Нижегородской области
от 16 июня 2015 г. N 123/од

"Приложение 3
к административному регламенту
министерства транспорта и автомобильных
дорог Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача и переоформление
разрешений на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории
Нижегородской области"

Образец для индивидуальных предпринимателей
(допускается оформление заявления
на фирменном бланке заявителя)

_________________ (число, месяц, год)

Министру транспорта и автомобильных дорог Нижегородской области ______________________________ ___________ при предоставлении заявления через МФЦ (указывается район области и адрес местонахождения МФЦ)

Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области.

Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа, удостоверяющего личность:______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа о внесении записи в ЕГРИП: ______________________________________

(наименование, номер, дата выдачи)

____________________________________________________________________

(наименование органа выдавшего документ, с указанием адреса места нахождения органа)

____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов: _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе:

____________________________________________________________________ ____________

(наименование, номер, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа выдавшего документ, с указанием адреса места нахождения органа)

____________________________________________________________________ ___________

Приложение к заявлению: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Закона Нижегородской области от 09.08.2011 N 107-З "Об условиях осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области", а также достоверность представленных сведений.

Подпись/ФИО/:		/		/
М.П.	(индивидуальный предприниматель или представитель индивидуального предпринимателя)

Документы приняты и зарегистрированы под N		"		"		20		г.
									(подпись)		(фамилия и инициалы)".