Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
транспорта и автомобильных дорог
Нижегородской области
от 16 июня 2015 г. N 123/од

"Приложение 5
к административному регламенту
министерства транспорта и автомобильных
дорог Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача и переоформление
разрешений на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории
Нижегородской области"

Образец заявления на выдачу
дубликата разрешения для
индивидуальных предпринимателей
(допускается оформление заявления
на фирменном бланке заявителя)

Министру транспорта и автомобильных
дорог Нижегородской области
_____________________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________
_________________________________________
____________________________________________________
(номера контактных телефонов, адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________________________
при предоставлении заявления через МФЦ
(указывается район области и адрес местонахождения МФЦ)

Заявление

Прошу выдать дубликат разрешения для осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области в связи с _________________________________________________________.

N ранее выданного разрешения ______________________________________________________.

Информацию о принимаемых решениях, связанных с предоставлением настоящего заявления, прошу направлять (сообщать) на ____________________________________________________________.

(e-mail, контактный телефон)

Приложение к заявлению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя		/
М.П.

Документы приняты и зарегистрированы под N		"		"		20		г.
									(подпись)		(фамилия и инициалы)".