Приложение 3. Список застрахованных лиц, имеющих полис ОМС других территорий, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 2 сентября 2015 г. N 3653/479-о настоящий приказ дополнен приложением 3, вступающим в силу с момента подписания названного приказа

Приложение 3
к приказу МЗ НО и ТФОМС
от 9 июня 2015 г. N 2093/335-о

Список
застрахованных лиц, имеющих полис ОМС других территорий, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи ____________________________________ ___________________
наименование медицинской организации реестровый номер МО

Сведения о застрахованном лице

Сведения о прикреплении

Адрес регистрации застрахованного лица

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рожд. (ДД.ММ.ГГТТ)

Полис обязательного медицинского страхования

СНИЛС застрахованного лица <4>

Код типа документа, удостоверяющего личность <1>

Серия документа, удостоверяющего личность

Номер документа, удостоверяющего личность

Дата прикрепления (ДД.ММ.ГГГГ)

Основание (1 - По территориальному признаку; 2 - по заявлению)

Код подразделения МО <2>

Признак город/село (G-город; S-село) <3>

СНИЛС врача <4>

Номер (код) врачебного участка

Серия (только для полиса старого образца)

N

<1> Используются следующие коды типов документов:

3 - свидетельство о рождении;

14 - паспорт гражданина РФ;

18 - иной документ.

<2> Указывается код МО (структурного подразделения) в соответствии с Приложением N 9 к Положению об электронном обменен данными в сфере ОМС Нижегородской области. В случае отсутствия кода структурного подразделения указывается код МО (юридического лица).

<3> Значение S указывается для медицинских работников, которые получают доплату за работу на селе.

<4> СНИЛС указывается в виде последовательности цифр и разделителей: 999-999-999 99.

Формат имени файла:

МТ-ХХХХХХ-ММГГ-HH.xls - ХХХХХХ - реестровый номер МО - ММГГ - месяц и год на которые подготовлены данные - НН - уникальный номер файла внутри месяца