Приложение. Регламент работы по прикреплению застрахованных лиц к врачам и среднему медицинскому персоналу

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 24 мая 2016 г. N 1515/243-о в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и ТФОМС Нижегородской области
от 9 июня 2015 г. N 2093/335-о

Регламент
работы по прикреплению застрахованных лиц к врачам и среднему медицинскому персоналу

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября 2015 г., 24 мая 2016 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий регламент работы по прикреплению застрахованных лиц к врачам и среднему медицинскому персоналу (далее - Регламент) разработан с целью обеспечения единого методического подхода при организации внутриведомственного взаимодействия и документооборота при прикреплении застрахованных лиц к врачу (врачу-терапевту, врачу-педиатру или врачу общей практики) и среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) (далее - прикрепление к медицинскому работнику) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и имеющих прикрепившихся лиц в соответствии с действующим законодательством.

1.2. Регламент определяет порядок работы на трех уровнях взаимодействия:

- оперативный обмен информацией о прикреплении к медицинскому работнику;

- обмен информацией о прикреплении к медицинскому работнику при согласовании "Протокола согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования" (далее - Протокол);

- обмен информацией о прикреплении застрахованных лиц, имеющих полис обязательного медицинского страхования других территорий.

1.3. Регламент разработан на основании:

- ст. 93 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2008 N 176н "О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", от 23.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения";

- приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ 543н);

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (далее - Приказ 406н);

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Приказ 1342н);

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 29.12.2009 N 1606 "О ведении федерального регистра медицинских работников" (вместе с "Методическими указаниями по заполнению Федерального регистра медицинских работников");

- порядка подготовки и обработки сведений о прикреплении застрахованных лиц к врачу (врачу-терапевту, врачу-педиатру, врачу общей практики) и среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) от 11.06.2015, разработанного ФФОМС.

1.4. Участники взаимодействия в рамках Регламента:

- Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС);

- страховые медицинские организации, заключившие с ТФОМС договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - СМО);

- медицинские организации Нижегородской области, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях и имеющие прикрепившихся лиц (далее - медицинские организации);

- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Медицинский информационно-аналитический центр" (далее - МИАЦ)

1.5. В настоящем Регламенте используются следующие термины и определения:

Список - "Список застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским работникам участковой службы медицинской организации" установленного формата (Приложение 1), формируемый медицинской организацией, содержащий оперативную информацию об изменении прикрепления застрахованных лиц одной СМО к медицинским работникам участковой службы медицинской организации.

Сводный список - список установленного формата (Приложение 1), формируемый медицинской организацией, содержащий информацию обо всех застрахованных лицах одной СМО, прикрепленных к медицинским работникам участковой службы медицинской организации как по территориально-участковому принципу в соответствии с Приказом 543н, так и в заявительном порядке в соответствии с Приказом 406н.

Протокольный список - Сводный список по состоянию на первое число отчетного месяца, на основе которого сформирован Протокол для подписания.

Список инобластных застрахованных лиц - "Список застрахованных лиц, имеющих полис ОМС других территорий, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи" установленного формата (Приложение 3), формируемый медицинской организацией, содержащий информацию обо всех гражданах, имеющих полис обязательного медицинского страхования других территорий, прикрепленных к медицинским работникам участковой службы медицинской организации в соответствии с Приказом 1342н.

Файл - файл установленного формата (Приложение 2), формируемый СМО на основе Списков или Сводных списков, содержащий информацию о прикреплении застрахованных лиц этой СМО к медицинским работникам участковой службы одной или нескольких медицинских организаций.

Протокольный файл - Файл установленного формата (Приложение 2), формируемый СМО на основе Протокольных списков.

Региональный сегмент ФРМР - данные по Нижегородской области из Федерального регистра медицинских работников информационно-аналитической системы Минздрава России в формате XML.

2. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях и имеющие прикрепившихся лиц

2.1. В оперативном режиме ведут учет прикрепленного населения, актуализируют информацию о прикреплении застрахованных лиц к медицинскому работнику в соответствии с Приказом 406н. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание направляют Список в соответствующую СМО, где застрахован гражданин. После принятия СМО Списка сведения из Списка переносятся в Сводный список.

2.2. При замене медицинского работника, обслуживающего участок, формируют Список, включающий всех застрахованных лиц, прикрепление которых изменилось в результате указанной замены. Направляют актуализированный Список в СМО в течение трех рабочих дней после замены.

2.3. Ежемесячно в срок до первого числа отчетного месяца в рамках исполнения п. 5.14 "Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" направляют в каждую СМО Сводный список для подготовки Протокола.

2.4. Подписывают сформированные СМО на основании полученного в соответствии с п. 2.3 настоящего регламента Сводного списка Протоколы по состоянию на первое число отчетного месяца. Сводный список, на основе которого сформирован Протокол, является Протокольным списком на отчетный месяц.

2.5. Обеспечивают взаимодействие со СМО по исправлению выявленных ошибок и повторному предоставлению в СМО исправленных Списков и Сводного списка в том числе по случаям:

- несоблюдения установленного формата предоставления сведений (Приложение 1);

- некорректного заполнения сведений о застрахованном лице;

- отсутствия информации о дате и основании прикрепления застрахованного лица к медицинской организации;

- некорректного выставления признака "город/село" (признак "село" выставляется для медицинских работников, имеющих надбавку за работу на селе);

- некорректного заполнения поля СНИЛС врача;

- одновременного предоставления сведений об одном застрахованном лице двумя и более медицинскими организациями;

- предоставления детскими поликлиниками сведений о прикрепившихся лицах старше 18 лет;

- предоставления взрослыми поликлиниками сведений о прикрепившихся лицах младше 18 лет.

2.6. В оперативном режиме ведут учет прикрепившихся граждан, имеющих полис обязательного медицинского страхования других территорий, актуализируют информацию о прикреплении указанных граждан к медицинскому работнику в соответствии с Приказом 1342н. В течение пяти рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание направляют в ТФОМС Список инобластных застрахованных лиц.

2.7. Обеспечивают взаимодействие с ТФОМС по исправлению выявленных ошибок и повторному предоставлению в ТФОМС исправленного Списка инобластных застрахованных лиц по случаям, указанным в п. 2.5 настоящего Регламента, а также по случаям:

- некорректного заполнения поля СНИЛС застрахованного лица;

- некорректного заполнения сведений о документе застрахованного лица.

3. Страховые медицинские организации

3.1. Обеспечивают получение в ежедневном режиме от медицинских организаций Списков в соответствии с п. 2.1, 2.2 настоящего Регламента.

3.2. Обеспечивают взаимодействие с медицинскими организациями в соответствии с п. 2.5 настоящего Регламента. В случае выявления ошибок в представленных сведениях возвращают Списки или Сводный список в медицинскую организацию на доработку в течение одного рабочего дня с момента получения соответствующей информации.

3.3. Обеспечивают получение от медицинских организаций Сводных списков в соответствии с п. 2.3 настоящего Регламента. Формируют Протоколы на основе полученных Сводных списков и направляют их в медицинские организации. Застрахованные лица, не включенные в Сводный список, либо в сведениях по которым были выявлены и не были исправлены ошибки, не считаются прикрепленными к медицинскому работнику медицинской организации и не включаются в Протокол отчетного месяца. В случае непредоставления в срок медицинскими организациями Сводного списка, формируют Протоколы по данным предыдущего месяца, исключив открепленных застрахованных лиц, а также лиц, исключенных из регистра застрахованных СМО.

3.4. Используют Протокольные списки при расчете суммы оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

3.5. В оперативном режиме обрабатывают информацию из Списков и направляют в ТФОМС Файл в течение одного рабочего дня с момента получения сведений от медицинских организаций.

3.6. Формируют на основе Протокольных списков Протокольный файл со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинскому работнику медицинской организации по всем медицинским организациям.

3.7. В срок до 20 числа отчетного месяца предоставляют в ТФОМС копии бумажных вариантов Протоколов, реестр протоколов по подушевому финансированию и сформированный Протокольный файл. При этом Протокольный файл может предоставляться в ТФОМС для проведения форматно-логического контроля заранее.

3.8. Обеспечивают получение от ТФОМС журнала форматно-логического контроля и протокола обработки, содержащих информацию об ошибках в Файлах и Протокольном файле (Приложение 2), исправление выявленных ошибок и повторное предоставление сведений в ТФОМС.

3.9. Обеспечивают взаимодействие с ТФОМС по исправлению выявленных ошибок в Протоколах, в том числе по случаям:

- отсутствия информации о прикреплении по одной или нескольким медицинским организациям в Протокольном файле;

- несоответствия сведений в Протокольном файле, информации, представленной ранее в соответствии с п. 3.5 настоящего Регламента;

- несоответствия численности застрахованных лиц в разбивке по полу и возрасту, рассчитанной на основании представленного Протокольного файла, с указанными в соответствующих полях Протокола;

- несоответствия численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским работникам, имеющим надбавку за работу на селе и не имеющим надбавку за работу на селе, рассчитанной на основании представленного Протокольного файла, с указанными в соответствующих полях Протокола;

- неправильного применения коэффициента дифференциации, поправочного коэффициента или подушевого норматива финансирования при расчете суммы подушевого финансирования.

3.10. В случае получения несогласованного Протокола от ТФОМС вносят необходимые изменения в Протокол и/или Протокольный файл, подписывают с медицинской организацией измененный вариант Протокола, формируют новый реестр протоколов по подушевому финансированию и новый Протокольный файл и предоставляют в ТФОМС на согласование. При этом в новый Протокольный файл включается информация о прикреплении только по медицинским организациям с измененными Протоколами. Все указанные действия выполняются в течение пяти рабочих дней с момента получения несогласованного Протокола.

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области

4.1. Обеспечивает получение в ежедневном режиме от СМО Файлов в соответствии с п. 3.5 настоящего Регламента.

4.2. Обеспечивает получение от СМО Протокольного файла в соответствии с п. 3.7, 3.10 настоящего Регламента.

4.3. Обеспечивает проведение форматно-логического контроля полученных в соответствии с п. 4.1 и 4.2 настоящего Регламента сведений и направление в СМО протоколов форматно-логического контроля в установленном формате в течение двух рабочих дней с момента получения (Приложением 2).

4.4. Осуществляет согласование Протоколов в течение пяти рабочих дней с момента получения документов, указанных в п. 3.7 настоящего Регламента и проведения форматно-логического контроля Протокольного файла в соответствии с п. 4.3 настоящего Регламента, при условии отсутствия ошибок в протоколе форматно-логического контроля. При расхождении показателей Протоколов со значениями, рассчитанными на основе представленного Протокольного файла, указанные Протоколы не согласовываются и возвращаются в СМО.

4.5. Обеспечивает получение в ежедневном режиме от медицинских организаций Списков инобластных застрахованных лиц.

4.6. Обеспечивает взаимодействие с медицинскими организациями по исправлению выявленных ошибок в полученных в соответствии с п. 4.5 настоящего Регламента сведениях.

4.7. Обеспечивает передачу полученных в соответствии с п. 4.1, 4.2, 4.5 сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинскому работнику в центральный сегмент единого регистра застрахованных.

4.8. Направляет в СМО и медицинские организации информацию об ошибках, выявленных при взаимодействии с центральным сегментом единого регистра застрахованных лиц в течение двух рабочих дней с момента получения соответствующих ответов.

5. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Медицинский информационно-аналитический центр"

5.1. Ежемесячно в срок до 15 числа текущего месяца направляет в ТФОМС Региональный сегмент ФРМР.

6. Заключительные положения

6.1. Участники взаимодействия несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдения режима обработки персональных данных.