Приложение 17. Заявление

Приложение 17
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
Нижний Новгород
от 17 июня 2015 г. N 26

В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N _____
от кандидата в депутаты городской Думы
_______________________________________
города Нижнего Новгорода шестого созыва
по одномандатному избирательному округу N _____
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Прошу зарегистрировать в качестве моих доверенных лиц следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы или службы, должность (род занятий)	Находится ли лицо на государственной или муниципальной службе	Адрес места жительства	Номер контакт-ного телефона
1
2
...
10

Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.

Приложение: на ____ л.

___________________ (дата)

___________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)