Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
Нижний Новгород
от 17 июня 2015 г. N 26

В избирательную комиссию
___________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению __________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты городской Думы города Нижнего Новгорода шестого созыва по муниципальном избирательному округу.

В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата городской Думы города Нижнего Новгорода, и представить в избирательную комиссию муниципального образования город Нижний Новгород копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав муниципального списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

____________________________________________________________________ __________

(фамилия) (имя) (отчество)

дата рождения __________________________________________________________________

(число) (месяц) (год) место рождения

адрес места жительства __________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа __________________________________________________________________

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан ________________________________________________________________________

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) __________________________

гражданство ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________ ________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________ ___________

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)_____________________________________________________________ ______________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________ __________

(сведения об отсутствии имущества, принадлежащего кандидату на праве собственности, и (или) об отсутствии доходов в течение года, предшествующего году назначения выборов)

____________________________________________________________________ _________

(номера контактных телефонов)

__________________ (подпись)	__________________ (ф.и.о.)
__________________ (дата)

Примечание.

Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.

Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").