Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Дзержинска
от 20 июля 2015 г. N 2366

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность земельных участков,
на которых расположены здания, сооружения на территории
городского округа город Дзержинск"

Главе Администрации г. Дзержинска
__________________________________
от _________________________________
___________________________________
паспорт ____________________________
___________________________________
проживающего(-ей) по адресу:_________
__________________________________
тел. ________________________________

Заявление

Прошу предоставить в собственность ____________________________________________

(платно, бесплатно)

земельный участок кадастровый номер 52:21:0000______:_______, площадью ________ кв. м, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащий(ие) заявителю на праве собственности.

Цель использования земельного участка: ___________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии)_________________________________________________________________ _____________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1)

2)

Заявитель
		подпись		расшифровка		дата