Приложение 3. Вкладыш в индивидуальную карту беременной женщины, сохраняющей беременность, при обследовании на ВИЧ в женской консультации (заполняется врачом)

Приложение 3
к приказу МЗ НО
от 1 июля 2015 г. N 3156

Вкладыш
в индивидуальную карту беременной женщины, сохраняющей беременность, при обследовании на ВИЧ в женской консультации (заполняется врачом)

Консультирование перед проведением теста на ВИЧ

Срок беременности __________ недель Дата "__" __________ 20__ г.

1	Пациентке представлена информация о ВИЧ-инфекции	да	нет
2	Определение персонального риска инфицирования:
	- употребление инъекционных наркотиков	да	нет
	- сексуальное поведение (по наличию полового партнера)	постоянный	несколько	случайные
3	Знание ВИЧ-статуса будущего отца	ВИЧ отр.	ВИЧ полож.	не знает
4	При отсутствии данных о ВИЧ-статусе будущего отца имелись ли в прошлом у партнера факторы риска инфицирования:
	- употребление инъекционных наркотиков	да	нет	не знает
	- множественные незащищенные сексуальные контакты	да	нет	не знает
5	Пациентка информирована о необходимости обследования партнера на ВИЧ	да	нет	направление на обследование партнера на ВИЧ выдано на __________ (дата)
6	Проведено информирование о тесте на ВИЧ, наличии серонегативного окна, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку	да	нет
7	Получено информированное согласие пациентки на обследование на ВИЧ	да	нет
8	Срок получения результата сообщен	да	нет	дата:

Подпись врача __________ Подпись пациентки __________

Консультирование после проведения теста на ВИЧ

Срок беременности __________ недель Дата "__" __________ 20__ г.

Сообщение отрицательного результата теста
1	Пациентка правильно понимает результат теста, знает о периоде серонегативного окна	да	нет
2	Пациентка информирована, как можно избежать заражения ВИЧ-инфекцией в дальнейшем	да	нет
3	Назначена дата следующего прохождения теста на ВИЧ	дата __________
4	Будущий отец (партнер) прошел обследование на ВИЧ	дата ______ дата ______	результат: ______ результат: ______

Подпись врача __________ Подпись пациентки __________

Консультирование после проведения теста на ВИЧ

Срок беременности __________ недель Дата "__" __________ 20__ г.

Сообщение сомнительного результата теста
1	Пациентке объяснено, что может стать причиной сомнительного результата теста на ВИЧ	да	нет
2	Пациентка правильно понимает результат теста и его причину	да	нет
3	Будущий отец прошел обследование на ВИЧ	дата ______ дата ______	результат: _____ результат: _____
4	Пациентка направлена на консультацию в центр по профилактике и борьбе со СПИД (в клинико-диагностический кабинет по месту жительства)	выдано направление на ________________________ (дата)
5	Назначены даты следующего прохождения теста на ВИЧ	дата __________ дата __________

Подпись врача __________ Подпись пациентки __________

Консультирование после проведения теста на ВИЧ

Срок беременности __________ недель Дата "__" __________ 20__ г.

Сообщение положительного результата теста
1	Положительный результат теста на ВИЧ выявлен впервые	да	нет
		инфицирована с ____ г.
2	Пациентка правильно понимает результат теста	да	нет
3	Реакция пациентки адекватна	да	нет
4	Пациентка информирована о том, где она будет получать в дальнейшем помощь по ВИЧ, включая психологическую и социальную помощь	да	нет
		(указать причину)
5	Пациентка направлена на консультацию в центр по профилактике и борьбе со СПИД (в клинико-диагностический кабинет по месту жительства) для назначения и получения профилактической противовирусной терапии	выдано направление

Подпись врача __________ Подпись пациентки __________