Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу МЗ НО
от 1 июля 2015 г. N 3156
Алгоритм
профилактики перинатального инфицирования ВИЧ
Целью назначения химиопрофилактики женщине во время беременности, родов и ребенку после рождения является предотвращение заражения ребенка от матери ВИЧ-инфекцией.
Методами профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции являются:
1. Химиопрофилактика в период беременности, родов и новорожденному.
2. Выбор метода родоразрешения.
3. Исключение грудного вскармливания.
Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции в период беременности, родов и новорожденному
А. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности.
1. Всем ВИЧ-инфицированным женщинам независимо от клинических проявлений вирусной нагрузки ВИЧ и иммунного статуса (число CD4+-лимфоцитов) должна быть назначена химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции ребенку с использованием антиретровирусных препаратов.
Перед началом приема лекарственных препаратов женщина консультируется врачом акушером-гинекологом и инфекционистом ГБУЗ НО "НОЦ СПИД", подписывает информированное согласие на проведение химиопрофилактики, утвержденное приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.12.2003 N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение антиретровирусной профилактики ВИЧ" (прилагается) (не приводится).
1.1. Если срок беременности у ВИЧ-инфицированной женщины менее 13 недель или ВИЧ-инфекция выявлена у беременной на этом сроке, рекомендуется начать антиретровирусную терапию (далее - АРВТ):
1.1.1. не дожидаясь окончания 1 триместра беременности, если:
а) имеются показания к началу АРВТ в соответствии с Протоколами диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией (Национальное научное общество инфекционистов, 2014 г.),
б) выявлена вирусная нагрузка ВИЧ более 100000 копий /мл.
1.1.2. после окончания 1 триместра беременности, если отсутствуют показания к началу АРВТ.
1.2. Если срок беременности превышает 14 недель или беременная обратилась в эти сроки, рекомендуется начать АРВТ.
Химиопрофилактика назначается в виде схемы, состоящей не менее чем из трех антиретровирусных препаратов (2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы/бустированный ингибитор протеазы).
Если антиретровирусная терапия была назначена женщине до настоящей беременности, прием препаратов продолжается в течение всего периода беременности, родов и после них.
2. В процессе химиопрофилактики осуществляется комплексный контроль эффективности и безопасности терапии в соответствии со Стандартом и Клиническими Протоколами и включает в себя:
2.1. Исследование вирусной нагрузки ВИЧ, которое проводится:
- при первичном обращении беременной,
- перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад),
- каждые 4 недели АРВТ до снижения нагрузки до неопределяемого уровня и далее каждые 12 недель,
- на сроке 36 - 38 недель беременности для определения тактики ведения родов и выбора схемы профилактики ВИЧ у ребенка.
2.2. Исследование иммунного статуса:
- при первичном обращении беременной,
- перед началом АРВТ (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад),
- через 4 и 12 недель от начала АРВТ, затем не реже 1 раза в 12 недель.
3. Рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона и др.). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.
Б. Профилактика в родах.
1. Химиопрофилактика в родах проводится женщинам:
1.1. у которых выявлена ВИЧ-инфекция во время беременности,
1.2. при положительном и сомнительном результате экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной при поступлении на роды,
1.3. при отрицательном результате экспресс-тестирования на ВИЧ - при наличии эпидемиологических показаний у беременной и риска заражения ВИЧ-инфекцией (беременная не состояла под наблюдением в медицинском учреждении, является потребителем инъекционных наркотиков, имела половые контакты с ВИЧ-инфицированным, потребителем инъекционных наркотиков и пр.).
2. Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода.
Родоразрешение через естественные родовые пути рекомендуется женщинам, получавшим АРВТ во время беременности, если вирусная нагрузка ВИЧ менее 1000 копий/мл.
3. Врачом акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного периода более 4 часов.
4. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.
5. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде необходимо принять меры по исключению проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.
6. Назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, с учетом рекомендаций специалиста ГБУЗ НО "НОЦ СПИД" и конкретной ситуации.
Независимо от способа родоразрешения назначается схема из двух препаратов:
- "Зидовудин" ("Ретровир") в форме в/в раствора из расчета 2 мг/кг в течение первого часа, затем - 1 мг/кг/час до пересечения пуповины и
- "Невирапин" ("Вирамун") - 1 таблетка (200 мг) в начале родовой деятельности однократно.
При плановом кесаревом сечении введение "Зидовудина" ("Ретровира") начинать за 3 часа до родоразрешения.
Методика приготовления раствора "Ретровир" для в/в введения в родах:
Согласно инструкции по медицинскому применению препарата "Ретровир" ("Зидовудин"), в его состав входит активное вещество "Зидовудин" с концентрацией 10 мг/мл (раствор для инфузий по 200 мг (20 мл) - 1 флакон). То есть в 20 мл раствора (1 флакон) содержится 200 мг вещества "Зидовудин".
Раствор "Ретровира" следует вводить в разведенном виде путем медленной внутривенной инфузии. Для этого необходимую дозу "Ретровира" добавляют в 5% раствор глюкозы и смешивают с ним.
Для получения эффективной профилактики перинатального инфицирования ВИЧ конечная концентрация "Зидовудина" должна быть не менее 2 мг/мл. Такие растворы остаются стабильными в течение 48 часов при температуре +5 - +25 °С, поскольку антимикробный консервант отсутствует в растворе "Ретровира", разведение следует проводить в условиях полной асептики, непосредственно перед введением. Неиспользованную часть раствора во флаконе следует уничтожить.
Чтобы определить, во сколько раз нужно развести "Ретровир", необходимо концентрацию флакона (10 мг/мл) разделить на концентрацию раствора (2 мг/мл), получаем - 5 раз, то есть в 5 раз нужно развести "Зидовудин".
20 мл - это объем одного флакона "Ретровир" ("Зидовудин"), чтобы его развести в 5 раз, нужно объем флакона умножить на 5 (20 мл x 5 = 100 мл).
а) При использовании для введения в 200 мл 5% раствора глюкозы (инфузомат):
Для расчета объема растворителя (5% глюкозы) необходимо из 100 мл вычесть 20 мл (объем одного флакона "Ретровир" ("Зидовудин"), получим 80 мл 5% р-р глюкозы.
Мы получили 100 мл раствора "Ретровира" с концентрацией 2 мг/мл.
При использовании 200 мл флакона нужно взять 40 мл (2 флакона) "Ретровир" ("Зидовудин") и 160 мл растворителя (5% глюкозы).
То есть количество раствора "Ретровира" (в мл), вводимого в час, равно весу роженицы (в кг).
б) При использовании перфузора (объем 50 мл) необходимо приготовить 50 мл раствора "Ретровир" ("Зидовудин").
Для этого из 50 мл (объем шприцевого перфузора) отнимаем 20 мл "Ретровира" (1 флакон), получаем 30 мл 5% раствора глюкозы.
При этом концентрация "Зидовудина" в полученном растворе - 4 мг/мл, а нам нужно 2 мг/мл, т.е. в 2 раза меньше.
Таким образом: вес роженицы (в кг) x 0,5 мл = X мл раствора в час.
Расчет разведения и назначения раствора "Ретровира"
Использование при расчете на 1 флакон (200 мл) 5% раствора глюкозы (инфузомат) |
Использование перфузора (расчет на объем 50 мл с 5% раствором глюкозы) |
2 флакона (40 мл) "Ретровира" + 160 мл 5% раствора глюкозы = 200 мл (с концентрацией 2 мг/мл) |
1 флакон (20 мл) "Ретровира" + 30 мл 5% раствора глюкозы = 50 мл (с концентрацией 4 мг/мл) |
Формула расчета объема (в мл) готового раствора "Ретровира" для в/в введения: | |
Вес женщины (кг) = X кол-во мл готового раствора "Ретровира" в первый час |
Вес женщины (кг) x 0,5 мл = X кол-во мл готового раствора "Ретровира" в первый час |
Второй час и до пересечения пуповины - назначают X (мл) / 2 = Y (мл) готового раствора "Ретровира" |
Второй час и до пересечения пуповины - назначают X (мл) / 2 = Y (мл) готового раствора "Ретровира" |
В. Профилактические мероприятия новорожденному.
1. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).
2. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции ребенку, родившемуся от ВИЧ-инфицированной женщины, должна быть назначена независимо от того, проводилась или нет химиопрофилактика матери во время беременности и родов.
Химиопрофилактика проводится детям:
- всем детям, рожденным женщинами с ВИЧ-инфекцией,
- при положительном и сомнительном результате экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию роженицы,
- при отрицательном результате обследования на ВИЧ - при наличии эпидемиологических показаний у матери и риска заражения ВИЧ-инфекцией:
беременная не состояла под наблюдением в медицинском учреждении, является потребителем инъекционных наркотиков, имела половые контакты с ВИЧ-инфицированным, потребителем инъекционных наркотиков и пр.
Химиопрофилактика новорожденному должна быть начата в возрасте не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком.
3. С целью химиопрофилактики ВИЧ-инфекции новорожденному применяются схемы АРВТ в зависимости от ситуации.
Схема 1 - раствор "Зидовудин" ("Ретровир") с первых 4 часов жизни при неопределяемой вирусной нагрузке ВИЧ у матери ребенка на сроке беременности 34 недели и более в следующих дозировках:
Дозирование "Зидовудина" ("Ретровира") для проведения химиопрофилактики новорожденному
Гестационный возраст ребенка (недели) |
Разовая доза |
||
Пероральный раствор мг/кг |
Раствор для внутривенного введения мг/кг |
||
35 |
4 |
3 |
|
30<35 |
Первые 2 недели жизни |
||
|
2 |
1,5 |
2 |
|
Старше 2 недель |
||
|
3 |
2,3 |
2 |
<30 |
Первые 4 недели жизни |
||
|
2 |
1,5 |
2 |
|
Старше 4 недель |
||
|
3 |
2,3 |
2 |
Длительность курса составляет 4 недели.
Схема 2 - АРВТ тремя препаратами с первых 4 часов жизни, состоящая из трех жидких пероральных форм:
- "Зидовудин" ("Ретровир") ежедневно 2 раза в сутки 4 недели,
- "Ламивудин" ("Эпивир") ежедневно 2 раза в сутки 4 недели
- "Невирапин" ("Вирамун") ежедневно 1 раз в сутки 14 дней
Схема 2 назначается в следующих случаях:
а) у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке 34 недели и более) вирусная нагрузка ВИЧ выше уровня определения,
б) мать ребенка не получала АРВТ во время беременности.
Дозирование "Зидовудина", "Ламивудина" и "Невирапина" для проведения химиопрофилактики новорожденному
Возраст ребенка, недель |
Масса тела ребенка при рождении, кг |
Разовая доза |
Суточная доза |
Зидовудин (ретровир) раствор для приема внутрь, 10 мг/мл | |||
Гестационный возраст > 35 недель |
2,5 |
10 мг (1,0 мл) |
20 мг (2,0 мл) |
>2,5 |
15 мг (1,5 мл) |
30 мг (3,0 мл) |
|
Независимо от гестационного возраста |
<2,0 |
2 мг/кг |
4 мг/кг |
Ламивудин (раствор для приема внутрь, 10 мг/мл) | |||
Независимо от гестационного возраста |
независимо |
2 мг/кг |
4 мг/кг |
Невирапин (суспензия для перорального применения 10 мг/мл) | |||
Независимо от гестационного возраста |
<2,0 |
2 мг/кг |
2 мг/кг |
2,0 - 2,499 |
10 мг (1,0 мл) |
10 мг (1,0 мл) |
|
2,5 |
15 мг (1,5 мл) |
15 г (1,5 мл) |
Выбор метода родоразрешения
1. По акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной женщины планово и экстренно методом кесарева сечения проводится на общих основаниях.
2. Плановое кесарево сечение в целях снижения риска инфицирования плода в родах, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в два раза снижает риск передачи ВИЧ-инфекции. Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38-й неделе беременности.
Показания для проведения планового кесарева сечения у ВИЧ-инфицированной беременной:
а) количество вируса в крови матери ("вирусная нагрузка") при последнем перед родами исследовании более 1000 копий в 1 мл (результат указан в обменной карте);
б) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;
в) химиопрофилактика была назначена на сроке беременности 34 недели и более;
г) химиопрофилактика в период беременности не проводилась
д) невозможно провести химиопрофилактику в родах.
Исключение грудного вскармливания
Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди, а сразу после рождения переводить на исключительно искусственное вскармливание.
Если же ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком (имел эпидемически значимый контакт по ВИЧ-инфекции уже после рождения), то, вне зависимости от продолжительности вскармливания материнским молоком, следует немедленно прекратить прием материнского молока и начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по Схеме 2.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.