Приложение 3. Формы предоставления отчетности

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 5 августа 2015 г. N 3523

Форма N 1

Общие сведения
о сети домовых хозяйств

Муниципальный район	Количество домовых хозяйств
	Всего	Из них
		Обеспечено средствами связи	Обеспечено укладками первой помощи	Проведено обучение членов домовых хозяйств методам и приемам первой помощи

Форма N 2

Сведения
о домовых хозяйствах, оказывающих первую помощь

N п/п	Населенный пункт	Адрес домохозяйства	Наименование структурного подразделения, на территории которого организовано домохозяйство	Ф.И.О., место работы, должность, телефон должностного лица, ответственного за функционирование домового хозяйства (обеспечение средствами связи, пополнение укладок и т.д.)

Форма N 3

Сведения
о консультативных врачебных пунктах, к которым прикреплены домохозяйства

N п/п	Наименование структурного подразделения, на базе которого организован консультативный врачебный пункт, к которому прикреплено домохозяйство	Перечень прикрепленных домохозяйств	Круглосуточный контактный телефон	Ф.И.О., место работы, должность, телефон должностного лица, ответственного за функционирование консультативного врачебного пункта