Приложение 3. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Арзамаса"

Приложение 3
к решению Арзамасской городской Думы
от 10 октября 2003 г. N 85

Представление
к присвоению звания "Почетный гражданин города Арзамаса"

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Должность, место работы (вид деятельности) ______________________________

____________________________________________________________________ ____

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения ___________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Проживание в г. Арзамасе ______________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в отрасли _____________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

13. Характеристика с указанием заслуг представляемого к присвоению звания

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Кандидатура _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представляемого к присвоению звания)

____________________________________________________________________ _____

Представлена ____________________________________________________________

(указать кем и когда представлена данная кандидатура)

Руководитель организации органа местного самоуправления ____________________________ (подпись) ____________________________ (фамилия, инициалы)

Председатель собрания ____________________________ (подпись) ____________________________ (фамилия, инициалы)

М.П. _________________

14. Заключение главы местного самоуправления - мэра города

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________ (фамилия, инициалы)

____________________________ (подпись)

М.П. ________________