Приложение 1

Приложение 8
к Порядку использования
бюджетных ассигнований резервного фонда
Администрации городского округа города Сарова

Председателю комиссии по предупреждению и

ликвидации чрезвычайных ситуаций

и обеспечению пожарной безопасности г. Сарова

от _______________________________________,

проживающего по адресу ___________________,

работающего ______________________________,

паспорт: серия _________ N _________________

выдан _____________________ __ " _____ 20__

д.т. _________, р. т. ________, сот. __________

Заявление

Прошу выплатить мне,

____________________________________________________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременную выплату как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации, а также предоставить единовременную выплату в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность

Приложения:

1) Копия свидетельства о смерти погибшего (умершего).

2) Копия документа, удостоверяющего личность члена семьи, получающего выплату.

3) Копия заключения судебно-медицинской экспертизы или иной документ подтверждающий, наступление гибели или смерти в результате чрезвычайной ситуации муниципального характера.

________________________ Подпись и Ф.И.О. заявителя

_____________ Дата